Wirkstoffe

Remifentanilum ut Remifentanili hydrochloridum.

Hilfsstoffe

Glycinum, Acidum hydrochloridum (zur pH-Einstellung) pro vitro.

Pulver für ein Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung.

Durchstechflaschen zu 1 mg, 2 mg und 5 mg Remifentanil.

Durch vorschriftsgemässe Rekonstitution (siehe «Anwendung» unter «Dosierung/Anwendung») entstehen klare, farblose Lösungen, welche 1 mg Remifentanil (als Remifentanil-hydrochlorid) pro ml enthalten.

Einleitung und/oder Aufrechterhaltung der Narkose während chirurgischen Eingriffen, einschliesslich Herzchirurgie, und – unter enger Überwachung – Fortsetzung der Analgesie in der unmittelbar postoperativen Periode während des Übergangs zu länger wirkenden Analgetika.

Aufrechterhaltung der Narkose bei Kindern von 1 bis 12 Jahren.

Analgesie und Sedierung bei mechanisch beatmeten Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz auf Intensivpflegestationen bis max. 72 h.

Behandlungsziele und Unterbrechung der Behandlung

Vor Beginn der Behandlung mit Remifentanil Fresenius sollte in Übereinstimmung mit den Leitlinien für die Schmerzbehandlung mit dem Patienten eine Behandlungsstrategie vereinbart werden, die die Behandlungsdauer und die Behandlungsziele umfasst.

Während der Behandlung sollte ein regelmässiger Kontakt zwischen Arzt und Patient bestehen, um die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung zu beurteilen, ein Absetzen des Arzneimittels in Erwägung zu ziehen und gegebenenfalls die Dosierung anzupassen. Wenn ein Patient die Behandlung mit Remifentanil Fresenius nicht länger benötigt, kann es ratsam sein, die Dosis schrittweise zu reduzieren, um Entzugserscheinungen zu vermeiden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Bei unzureichender Schmerzkontrolle sollte die Möglichkeit einer Gewöhnung (Toleranz) und eines Fortschreitens der Grunderkrankung in Betracht gezogen werden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Allgemeines

Remifentanil Fresenius sollte nur dann angewendet werden, wenn alle nötigen Einrichtungen zur Überwachung und Unterstützung von Atemfunktion und kardiovaskulären Funktionen vorhanden sind, und nur von Personen verabreicht werden, die in der Anwendung von Anästhetika und in der Erkennung und Behandlung von zu erwartenden unerwünschten Wirkungen stark wirksamer Opioide, einschliesslich der respiratorischen und kardiovaskulären Reanimation, speziell geschult sind. Diese Ausbildung muss auch das Freimachen und -halten durchgängiger Atemwege und die künstliche Beatmung umfassen (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Remifentanil Fresenius sollte nicht als alleiniges Arzneimittel in der Allgemeinanästhesie angewendet werden (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Remifentanil Fresenius ist nur zur intravenösen Verabreichung bestimmt und darf nicht als epidurale oder intrathekale Injektion gegeben werden (vgl. «Kontraindikationen»).

Remifentanil Fresenius kann auch in Form einer zielwertkontrollierten Infusion (target-controlled infusion, TCI) unter Anwendung eines zugelassenen Infusionsgeräts und Eingliederung des Minto-Pharmakokinetikmodells mit Kovariablen für Alter und fettfreie Körpermasse (lean body mass, LBM) verabreicht werden (Anesthesiology 1997; 86: 10–23/24–33). Die Anwender sollten die Grundlagen von Pharmakokinetik-Modellen verstehen und Erfahrung haben mit «Target-Controlled»-Infusionsgeräten (zur Verabreichung bei morbid-adipösen Patienten siehe Subrubrik «Spezielle Dosierungsanweisungen»).

Für den Beginn der TCI geht das pharmakokinetische Modell von der Annahme aus, dass der Patient eine initiale Remifentanil-Konzentration gleich Null hat. Daher sollte bei Patienten, die in den 15 Minuten vor diesem Zeitpunkt Remifentanil erhalten haben, sei es mittels TCI oder manuell-kontrollierter Infusion, eine niedrigere initiale Zielkonzentration gewählt und entsprechend der Antwort des Patienten titriert werden.

Nach Auflösen des Pulvers soll das Produkt visuell (soweit das Behältnis dies zulässt) auf feste Bestandteile, Verfärbung oder Beschädigung des Behältnisses überprüft werden. Die Lösung ist zu verwerfen, wenn solche Veränderungen beobachtet werden. Die fertige Lösung ist nur zum Einmalgebrauch bestimmt. Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Vorschriften zu entsorgen.

Anwendung

Remifentanil Fresenius wird zur intravenösen Anwendung vorbereitet, indem eine Stammlösung mit einer Remifentanil-Konzentration von 1 mg/ml (entspricht 1000 µg/ml) hergestellt wird.

Nach Rekonstitution von:

– Remifentanil Fresenius Durchstechflasche zu 1 mg mit 1 ml Lösungsmittel*,

– Remifentanil Fresenius Durchstechflasche zu 2 mg mit 2 ml Lösungsmittel*,

– Remifentanil Fresenius Durchstechflasche zu 5 mg mit 5 ml Lösungsmittel*,

enthält jede Durchstechflasche 1 mg Remifentanil pro ml.

* Die Rekonstitution von Remifentanil Fresenius Durchstechflasche und die Verdünnung der Stammlösung (1 mg/ml bzw. 1000 µg/ml) erfolgt mit folgenden Infusionslösungen:

– Aqua ad iniect.

– Glucose 5%.

– Glucose 5% und NaCl 0,9%.

– NaCl 0,9%.

– NaCl 0,45%.

Zur manuell-kontrollierten Infusion kann Remifentanil Fresenius zu Konzentrationen zwischen 20 und 250 µg/ml verdünnt werden (die empfohlene Verdünnung beträgt 50 µg/ml bei Erwachsenen und 20 bis 25 µg/ml bei Pädiatriepatienten ab einem Alter von einem Jahr).

Zur TCI bei Erwachsenen wird eine Remifentanil Fresenius-Verdünnung von 20 bis 50 µg/ml empfohlen.

Dosierung

Dosierung in der Allgemeinanästhesie

Die Dosierung von Remifentanil Fresenius muss je nach Ansprechen des Patienten individuell angepasst werden.

Es ist nicht empfohlen, Remifentanil Fresenius als alleiniges Arzneimittel in der Allgemeinanästhesie anzuwenden.

Dosierungsrichtlinien für Erwachsene

Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion

Indikation	Remifentanil Bolus-Infusion	Kontinuierliche Remifentanil-Infusion
	(µg/kg)	Anfangsrate (µg/kg/min)	Bereich (µg/kg/min)
Narkoseeinleitung bei beatmeten Patienten	1 (innerhalb von mindestens 30 s)	0,5–1
Aufrechterhaltung der Narkose bei beatmeten Patienten
Stickoxidul (66%)	0,5–1	0,4	0,1–2
Isofluran (Anfangsdosis 0,5 MAC)	0,5–1	0,25	0,05–2
Propofol (Anfangsdosis 100 µg/kg/min)	0,5–1	0,25	0,05–2
Anästhesie bei spontan atmenden anästhesierten Patienten mit Atemwegshilfe (z.B. Anästhesie mit Larynxmaske)	Nicht empfohlen	0,04	0,025–0,1
Fortsetzung der Analgesie in der unmittelbar postop. Periode	Nicht empfohlen	0,1	0,025–0,2

Wenn Remifentanil Fresenius als Bolus-Infusion zur Narkoseeinleitung gegeben wird, sollte die Verabreichung über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden erfolgen.

In den empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge der zur Aufrechterhaltung der Narkose erforderlichen Hypnotika signifikant. Um eine zu grosse Narkosetiefe zu vermeiden, sollten daher Isofluran und Propofol wie empfohlen dosiert werden (vgl. «Begleitmedikation»).

Es liegen keine Daten vor betreffend Dosierungsempfehlung für die gleichzeitige Verabreichung von anderen Hypnotika mit Remifentanil.

Einleitung der Narkose

Zur Narkoseeinleitung sollte Remifentanil Fresenius zusammen mit einem Hypnotikum wie Propofol, Thiopental oder Isofluran verabreicht werden. Remifentanil Fresenius kann mit einer Infusionsrate von 0,5–1 µg/kg/min mit oder ohne initiale Bolus-Infusion (1 µg/kg über einen Zeitraum von nicht weniger als 30 Sekunden) appliziert werden. Wenn die endotracheale Intubation später als 8–10 Minuten nach Beginn der Infusion erfolgen soll, ist keine Bolus-Infusion erforderlich.

Aufrechterhaltung der Narkose

Nach der endotrachealen Intubation soll die Infusionsrate von Remifentanil Fresenius entsprechend dem in der Tabelle aufgeführten Narkoseverfahren reduziert werden. Aufgrund des raschen Wirkungseintrittes und der kurzen Wirkungsdauer von Remifentanil Fresenius kann die Infusionsrate während der Narkose alle 2–5 Minuten um 25–100% nach oben bzw. um 25–50% nach unten angepasst werden, um die gewünschte Aktivität am µ-Opioid-Rezeptor zu erzielen. Als Gegenreaktion auf eine sich abflachende Narkose kann alle 2–5 Minuten eine zusätzliche Bolus-Infusion verabreicht werden.

Anästhesie bei spontan atmenden anästhesierten Patienten mit Atemwegshilfe (z.B. Anästhesie mit Larynxmaske)

Bei spontan atmenden anästhesierten Patienten mit Atemwegshilfe kann es zu Atemdepression kommen. Bei der Anpassung der Dosierung auf die individuellen Bedürfnisse des Patienten ist daher grosse Vorsicht angezeigt und die Atmung muss eventuell unterstützt werden. Die empfohlene anfängliche Infusionsrate für die unterstützende Analgesie bei spontan atmenden anästhesierten Patienten beträgt 0,04 µg/kg/min, titriert nach Wirkung. Untersucht wurden Infusionsraten zwischen 0,025 und 0,1 µg/kg/min. Bolusinjektionen werden für spontan atmende anästhesierte Patienten nicht empfohlen.

Fortsetzung der Analgesie in der unmittelbar postoperativen Periode

Falls am Ende des chirurgischen Eingriffes nicht bereits eine länger wirksame Analgesie effektiv ist, kann es nötig sein, Remifentanil Fresenius in der unmittelbar postoperativen Periode zur Aufrechterhaltung der Analgesie unter sorgfältiger Überwachung fortzusetzen, bis der Wechsel vollzogen und die länger wirksame Analgesie ihren maximalen Effekt erreicht hat.

Wenn Remifentanil Fresenius in der unmittelbar postoperativen Periode als i.v. Analgetikum bei spontan atmenden Patienten eingesetzt wird, sollte es anfangs als kontinuierliche Infusion mit einer Dosisrate von 0,1 µg/kg/min appliziert werden.

Die Infusionsrate kann alle 5 Minuten in Stufen von maximal 0,025 µg/kg/min angepasst werden, um das Ausmass der Analgesie gegen den Grad der Atemdepression auszubalancieren.

Die Anwendung von Bolus-Infusionen zur Schmerzbehandlung in der postoperativen Phase wird nicht empfohlen.

Remifentanil Fresenius sollte zur unmittelbar postoperativen Schmerzbehandlung nur dann angewendet werden, wenn alle nötigen Einrichtungen zur Überwachung und Unterstützung von Atemfunktion und kardiovaskulären Funktionen vorhanden sind und unter enger Überwachung durch Personen, die in der Erkennung und Behandlung von respiratorischen Effekten stark wirksamer Opioide speziell geschult sind.

Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius

Aufgrund der kurzen Wirkungsdauer von Remifentanil Fresenius ist innerhalb von 5–10 Minuten nach dem Absetzen keine Opioid-Wirkung mehr vorhanden. Daher sollten bei chirurgischen Eingriffen, bei denen üblicherweise postoperative Schmerzen zu erwarten sind, vor oder unmittelbar nach dem Absetzen von Remifentanil Fresenius andere Analgetika verabreicht werden. Dabei muss genügend Zeit eingeräumt werden, damit die länger wirksamen Analgetika ihre volle Wirksamkeit erreichen. Die Wahl des Analgetikums sollte dabei dem chirurgischen Eingriff sowie dem Ausmass der notwendigen Nachsorge des Patienten angepasst werden.

Begleitmedikation

Remifentanil verringert die für die Anästhesie benötigten Mengen bzw. Dosen an Inhalationsanästhetika, Hypnotika und Benzodiazepinen (vgl. «Interaktionen»).

Bei gleichzeitiger Anwendung mit Remifentanil können die Dosen von Isofluran, Thiopental, Propofol und Temazepam bis zu 75% reduziert werden.

Verabreichung mittels zielwertkontrollierter Infusion (TCI)

Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose bei beatmeten Erwachsenen

Bei der Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose bei beatmeten Erwachsenen sollte Remifentanil Fresenius in der TCI-Anwendung gemeinsam mit einem intravenösen oder zu inhalierenden Hypnotikum verabreicht werden (siehe Tabelle in Rubrik «Dosierung/Anwendung»). In Begleitung dieser Wirkstoffe kann eine zur Einleitung der Narkose und zu Operationszwecken ausreichende Analgesie im Allgemeinen mit Remifentanil-Zielkonzentrationen im Blut im Bereich von 3 bis 8 ng/ml erreicht werden. Die Remifentanil Fresenius-Gabe sollte entsprechend der individuellen Antwort des Patienten eingestellt werden. Bei besonders stark stimulierenden operativen Verfahren können Zielkonzentrationen im Blut von bis zu 15 ng/ml notwendig sein.

Angaben der Blutkonzentrationen von Remifentanil bei zielwertkontrollierter Infusion (TCI), abgeleitet von verschiedenen äquivalenten manuell-kontrollierten Infusionsraten im Fliessgleichgewicht

Infusionsrate Remifentanil (µg/kg/min)	Blutkonzentration Remifentanil (ng/ml)*
0,05	1,3
0,10	2,6
0,25	6,3
0,40	10,4
0,50	12,6
1,0	25,2
2,0	50,5

* Blutkonzentration von Remifentanil im Fliessgleichgewicht (in ng/ml) geschätzt bei einem 40-jährigen männlichen Patienten mit einem Körpergewicht von 70 kg und einer Körpergrösse von 170 cm nach einer 25-minütigen manuell-kontrollierten Infusion von Remifentanil (nach dem Pharmakokinetikmodell von Minto).

Eine niedrigere Anfangszielkonzentration von 1,5 bis 4 ng/ml sollte bei älteren Patienten oder Patienten mit ASA Grad III oder IV verwendet werden und anschliessend eine Einstellung entsprechend der Antwort des Patienten erfolgen.

Bei Dosierung entsprechend der obigen Dosisempfehlungen führt Remifentanil zu einer signifikanten Reduktion der zur Erhaltung der Narkose benötigten Menge des Hypnotikums. Daher sollten Isofluran und Propofol gemäss den obigen Empfehlungen verabreicht werden, um eine übermässige Narkosetiefe zu vermeiden (siehe Tabelle und Subrubrik «Begleitmedikation» unter «Dosierung/Anwendung»).

Aufgrund der unzureichenden Datenlage können keine Empfehlungen für die Anwendung der TCI zur Narkose bei Spontanatmung gegeben werden.

Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius

Am Ende des chirurgischen Eingriffs, wenn die TCI-Infusion beendet oder die Zielkonzentration verringert wurde, ist zu erwarten, dass die Spontanatmung bei berechneten Remifentanilkonzentrationen im Bereich von 1 bis 2 ng/ml wieder einsetzt. Wie bei der manuell-kontrollierten Infusion sollte auch in diesem Fall vor dem Ende des Eingriffs mit länger wirkenden Analgetika für eine postoperative Analgesie gesorgt werden (siehe Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius bei Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion unter «Dosierung/Anwendung»).

Fortsetzung der Analgesie in der unmittelbar postoperativen Periode

Aufgrund der unzureichenden Datenlage können keine Empfehlungen für die Anwendung der TCI zur postoperativen Analgesie gegeben werden.

Pädiatrische Patienten (1–12 Jahre)

Einleitung der Narkose

Es liegen zu wenig Daten vor, um eine Dosierungsempfehlung abzugeben. Über die Remifentanil Fresenius-TCI bei Pädiatriepatienten liegen keine Studien vor. Remifentanil Fresenius soll daher bei Kindern nicht mittels TCI verabreicht werden.

Aufrechterhaltung der Narkose

Dosierungsrichtlinien für die Aufrechterhaltung der Narkose bei pädiatrischen Patienten (1–12 Jahre)

Begleitendes Anästhetikum	Remifentanil Bolus-Infusion	Kontinuierliche Remifentanil-Infusion
	(µg/kg)	Anfangsrate (µg/kg/min)	Typische Erhaltungsraten (µg/kg/min)
Stickoxidul (70%)	1	0,4	0,4–3
Halothan (Anfangsdosis 0,3 MAC)	1	0,25	0,05–1,3
Sevofluran (Anfangsdosis 0,3 MAC)	1	0,25	0,05–0,9
Isofluran (Anfangsdosis 0,5 MAC)	1	0,25	0,06–0,9

Wenn Remifentanil Fresenius als Bolus-Infusion gegeben wird, sollte die Verabreichung über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden erfolgen. Wenn keine simultane Bolus-Dosis verabreicht wurde, sollte mit dem chirurgischen Eingriff nicht vor 5 Minuten nach Start der Remifentanil Fresenius-Infusion angefangen werden. Pädiatrische Patienten sollten überwacht und die Dosierungsrate dem, je nach chirurgischem Eingriff, erforderlichen Ausmass der Analgesie, angepasst werden.

Begleitmedikation

In den empfohlenen Dosen reduziert Remifentanil die Menge der zur Aufrechterhaltung der Narkose erforderlichen Hypnotika signifikant. Um eine zu grosse Narkosetiefe zu vermeiden, sollten daher Isofluran, Halothan und Sevofluran wie empfohlen dosiert werden.

Es liegen keine Daten vor betreffend Dosierungsempfehlung für die gleichzeitige Verabreichung von anderen Hypnotika mit Remifentanil (vgl. «Dosierung in der Allgemeinanästhesie, Erwachsene, Begleitmedikation»).

Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius

Nach Absetzen der Infusion lässt der analgetische Effekt von Remifentanil Fresenius ähnlich wie bei erwachsenen Patienten schnell nach. Daher sollten vor oder unmittelbar nach Absetzen von Remifentanil Fresenius andere Analgetika verabreicht werden (vgl. «Dosierung in der Allgemeinanästhesie, Erwachsene – Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius»).

Neugeborene/Kinder unter 1 Jahr

Das pharmakokinetische Profil von Remifentanil bei Neugeborenen/Kindern unter 1 Jahr ist vergleichbar mit demjenigen von Erwachsenen, angepasst an das aktuelle Körpergewicht. Es liegen jedoch zu wenig klinische Daten vor, um Dosierungsempfehlungen für diese Altersgruppe abzugeben.

Die Anwendung zur Aufrechterhaltung der Narkose bei Kindern unter 1 Jahr ist nicht empfohlen.

Herzchirurgie

Erwachsene

Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion

Dosierungsrichtlinien für die Anästhesie in der Herzchirurgie

Indikation	Remifentanil Bolus-Infusion	Kontinuierliche Remifentanil-Infusion
	(µg/kg)	Anfangsrate (µg/kg/min)	Typische Infusionsraten (µg/kg/min)
Intubation	Nicht empfohlen	0,5–1	–
Aufrechterhaltung der Narkose
Isofluran (Anfangsdosis 0,4 MAC)	0,5–1	0,5–1	0,003–4
Propofol (Anfangsdosis 50 µg/kg/min)	0,5–1	0,5–1	0,01–4,3
Fortsetzung der post-operativen Analgesie vor der Extubation	Nicht empfohlen	0,5–1	0–1

Einleitung der Narkose

Nach Verabreichung eines Hypnotikums zur Narkoseeinleitung sollte Remifentanil Fresenius mit einer anfänglichen Dosierungsrate von 1 µg/kg/min verabreicht werden. Es wird nicht empfohlen, Remifentanil Fresenius als Bolus-Infusion zur Einleitung in der Herzchirurgie zu verabreichen. Die endotracheale Intubation sollte mindestens 5 Minuten nach Infusionsstart erfolgen.

Aufrechterhaltung der Narkose

Nach der endotrachealen Intubation soll die Infusionsrate je nach Ansprechen des Patienten individuell erfolgen. Zusätzlich können Bolus-Infusionen verabreicht werden. Hochrisiko Herzpatienten, z.B. solche mit schlechter ventrikulärer Funktion, sollten eine maximale Bolus Dosis von 0,5 µg/kg erhalten. Diese Dosierungsrichtlinien gelten auch während einer hypothermen kardiopulmonalen Bypass-Operation (vgl. «Pharmakokinetik – Herzchirurgie»).

Fortsetzung der postoperativen Analgesie vor der Extubation

Es wird empfohlen, die Infusion von Remifentanil Fresenius während dem Transfer in den Aufwachraum bei der letzten intraoperativen Dosierungsrate zu belassen. Nach Ankunft im Aufwachraum soll das Ausmass der Analgesie und der Sedierung des Patienten sorgfältig überwacht und die Infusionsrate von Remifentanil Fresenius den individuellen Patientenbedürfnissen angepasst werden.

Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius

Bevor Remifentanil Fresenius abgesetzt wird, müssen den Patienten früh genug alternativ Analgetika und Sedativa verabreicht werden. Die Wahl und Dosierung des Analgetikums oder Sedativums soll dem Ausmass der notwendigen Nachsorge des Patienten angepasst werden (vgl. «Dosierung in der Allgemeinanästhesie, Erwachsene – Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius»).

Es wird empfohlen, die Remifentanil Fresenius-Infusion zu beenden, indem die Infusionsrate in Stufen von jeweils 25% in Abständen von mindestens 10 Minuten reduziert wird, bis die Infusion abgesetzt wird. Während dem Absetzen vom Beatmungsgerät soll die Remifentanil Fresenius Infusionsrate nicht erhöht, sondern nur herunter titriert werden. Gleichzeitig sollen alternative Analgetika verabreicht werden.

Es wird empfohlen, hämodynamische Veränderungen wie Hypertonie und Tachykardie mit alternativen Arzneimitteln zu behandeln.

Begleitmedikation

Remifentanil verringert in den erwähnten Dosierungen die für die Anästhesie benötigten Mengen bzw. Dosen an Inhalationsanästhetika signifikant. Isofluran und Propofol sollten deshalb wie empfohlen dosiert werden, um eine zu grosse Narkosetiefe zu vermeiden. Es liegen keine Daten vor betreffend Dosierungsempfehlung für die gleichzeitige Verabreichung von anderen Hypnotika mit Remifentanil (vgl. «Dosierung in der Allgemeinanästhesie, Erwachsene – Begleitmedikation»).

Verabreichung mittels zielwertkontrollierter Infusion (TCI)

Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose

Bei der Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose bei beatmeten Erwachsenen sollte Remifentanil Fresenius in der TCI-Anwendung gemeinsam mit einem intravenösen oder zu inhalierenden Hypnotikum verabreicht werden (siehe Tabelle unter «Dosierung/Anwendung»). In Begleitung dieser Wirkstoffe wird eine für die Herzchirurgie ausreichende Analgesie im Allgemeinen nur mit höheren Remifentanil-Zielkonzentrationen im Blut als bei allgemeinen chirurgischen Eingriffen erreicht. In klinischen Studien wurden Blutkonzentrationen im Bereich von 3 bis 20 ng/ml eingesetzt und die Zielwertkonzentration entsprechend der individuellen Antwort des Patienten eingestellt.

Bei Dosierung entsprechend der obigen Dosisempfehlungen führt Remifentanil zu einer signifikanten Reduktion der zur Erhaltung der Narkose benötigten Menge des Hypnotikums. Daher sollten Isofluran und Propofol gemäss den obigen Empfehlungen verabreicht werden, um eine übermässige Narkosetiefe zu vermeiden (siehe Tabelle und Subrubrik «Begleitmedikation» unter «Dosierung/Anwendung»).

Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius

Am Ende des chirurgischen Eingriffs, wenn die TCI-Infusion beendet oder die Zielkonzentration verringert wurde, steht zu erwarten, dass die Spontanatmung bei berechneten Remifentanilkonzentrationen im Bereich von 1 bis 2 ng/ml wieder einsetzt. Wie bei der manuell-kontrollierten Infusion sollte auch in diesem Fall vor dem Ende des Eingriffs mit länger wirkenden Analgetika für eine postoperative Analgesie gesorgt werden (siehe Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius bei Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion unter «Dosierung/Anwendung»).

Fortsetzung der Analgesie in der unmittelbar postoperativen Periode

Aufgrund der unzureichenden Datenlage können keine Empfehlungen für die Anwendung der TCI zur postoperativen Analgesie gegeben werden.

Pädiatrische Patienten

Über die Anwendung zur Herzchirurgie liegen zu wenig Daten vor, um Dosierungsrichtlinien abzugeben.

Anwendung in der Intensivpflege

Remifentanil Fresenius kann zur Analgesie und Sedierung bei mechanisch beatmeten Patienten mit Leber- oder Niereninsuffizienz auf Intensivpflegestationen angewendet werden.

Es wird empfohlen, Remifentanil Fresenius mit einer Infusionsrate von 0,1 µg/kg/min bis 0,15 µg/kg/min einzuleiten. Die Infusionsrate sollte in Stufen von jeweils 0,025 µg/kg/min erhöht werden, um das gewünschte Ausmass der Analgesie und Sedierung zu erreichen. Die Dosisanpassungen sollten in einem zeitlichen Abstand von mindestens 5 Minuten erfolgen. Das Ausmass der Analgesie und Sedierung muss sorgfältig überwacht, regelmässig neu beurteilt, und die Remifentanil Fresenius-Infusionsrate entsprechend angepasst werden. Wenn eine Infusionsrate von 0,2 µg/kg/min erreicht ist, und der gewünschte Grad der Sedierung nicht erzielt wurde, wird empfohlen, eine Behandlung mit einem geeigneten Sedativum einzuleiten. Die Dosis des Sedativums sollte titriert werden, um den gewünschten Grad der Sedierung zu erreichen. Weitere Erhöhungen der Remifentanil Fresenius-Infusionsrate in Schritten von jeweils 0,025 µg/kg/min können erfolgen, wenn eine zusätzliche Analgesie erforderlich ist.

Remifentanil (n=151) wurde bei Patienten (total n=304) auf Intensivpflegestationen in kontrollierten klinischen Studien über bis zu drei Tage untersucht. Für eine längere Behandlungsdauer liegen nur begrenzte zusätzliche Daten aus klinischen Studien vor.

Die folgende Tabelle gibt einen Überblick über die Anfangsinfusionsraten und den üblichen Dosierungsbereich zur Analgesie und Sedierung bei individuellen Patienten:

Dosierungsrichtlinien zur Anwendung von Remifentanil Fresenius in der Intensivpflege

Kontinuierliche Infusion µg/kg/min
Anfangsrate	Bereich
0,1 bis 0,15	0,006 bis 0,74

Bolusdosen von Remifentanil Fresenius werden im Rahmen der Intensivpflege nicht empfohlen.

Die Anwendung von Remifentanil Fresenius verringert die benötigte Dosis gleichzeitig verabreichter Sedativa. Die üblichen Anfangsdosen für Sedativa, falls erforderlich, sind im Folgenden angegeben.

Empfohlene Anfangsdosis für Sedativa bei Bedarf

Sedativa	Bolus (mg/kg)	Infusion (mg/kg/h)
Propofol	bis zu 0,5	0,5
Midazolam	bis zu 0,03	0,03

Um eine getrennte Titration der jeweiligen Arzneimittel zu ermöglichen, sollten die Sedativa nicht als Mischung im selben Infusionsbeutel zubereitet verabreicht werden.

Zusätzliche Analgesie für beatmete Patienten, bei denen stimulierende Therapieverfahren durchgeführt werden

Eine Erhöhung der bestehenden Remifentanil Fresenius-Infusionsrate kann erforderlich sein, um einen zusätzlichen analgetischen Schutz bei beatmeten Patienten zu bieten, bei denen stimulierende und/oder schmerzhafte Therapieverfahren durchgeführt werden, z.B. endotracheales Absaugen, Wundverband und Physiotherapie. Es wird empfohlen, eine Remifentanil Fresenius-Infusionsrate von mindestens 0,1 µg/kg/min über mindestens 5 Minuten vor Beginn des stimulierenden Therapieverfahrens beizubehalten. Weitere Dosisanpassungen können alle 2 bis 5 Minuten mit schrittweisen Erhöhungen von 25–50% erfolgen, wenn ein zusätzlicher Analgesie-Bedarf zu erwarten ist oder als Reaktion hierauf. Eine mittlere Infusionsrate von 0,25 µg/kg/min, maximal 0,75 µg/kg/min, wurde zur Erzielung einer zusätzlichen Anästhesie während stimulierender Therapieverfahren angewendet.

Richtlinien zum Absetzen von Remifentanil Fresenius

Vor dem Absetzen von Remifentanil Fresenius müssen die Patienten alternative Analgetika und Sedativa erhalten, die in ausreichendem zeitlichem Abstand vorher verabreicht werden. In klinischen Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten in bis zu 37% beim Wechsel von Remifentanil auf andere Opiate an vermehrten Schmerzen leiden. Die geeignete Wahl und Dosierung des/der Arzneimittel muss deshalb im Voraus geplant und durchgeführt werden.

Bei Anwendung in der Intensivpflege ist nach der Verabreichung von Remifentanil die Möglichkeit einer Hyperalgesie einschliesslich der einhergehenden hämodynamischen Veränderungen zu bedenken (siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Um ein ruhiges Erwachen aus einer auf Remifentanil Fresenius basierenden Behandlung zu gewährleisten, wird empfohlen, die Infusionsrate von Remifentanil Fresenius in Stufen bis zu 0,1 µg/kg/min über einen Zeitraum von bis zu 1 Stunde vor der Extubation zu titrieren.

Nach der Extubation sollte die Infusionsrate in Stufen von jeweils 25% in Abständen von mindestens 10 Minuten verringert werden, bis die Infusion abgesetzt wird. Während der Entwöhnung vom Beatmungsgerät sollte die Remifentanil Fresenius-Infusionsrate nicht erhöht werden, sondern nur noch ausschleichend dosiert und nach Bedarf sollte der Patient zusätzlich mit alternativen Analgetika behandelt werden.

Über die Anwendung von Remifentanil Fresenius mittels TCI bei Patienten auf der Intensivpflegestation liegen keine Studien vor. Daher wird die Anwendung von Remifentanil Fresenius mittels TCI bei diesen Patienten nicht empfohlen.

Pädiatrische Patienten

Daten zur Anwendung bei pädiatrischen Patienten auf Intensivpflegestationen liegen nicht vor.

Patienten mit Nierenfunktionsstörungen

Anpassungen der oben empfohlenen Dosen sind bei Patienten auf Intensivpflegestationen mit eingeschränkter Nierenfunktion einschliesslich von Patienten, bei denen eine Nierenersatztherapie erfolgt, nicht erforderlich.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Patienten über 65 Jahre

Allgemeinanästhesie

Da bei älteren Personen eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Remifentanil Fresenius festgestellt wurde, sollte die Dosis bei über 65-jährigen Patienten auf die Hälfte der empfohlenen Erwachsenendosis reduziert und anschliessend individuell, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, titriert werden.

Diese Dosisanpassung gilt für die Anwendung in allen Phasen der Anästhesie (Narkoseeinleitung, Aufrechterhaltung und unmittelbar postoperative Analgesie).

Wegen der höheren Empfindlichkeit von älteren Patienten gegenüber Remifentanil Fresenius, sollte die Gabe von Remifentanil Fresenius mittels TCI bei diesem Patientenkreis mit einer anfänglichen Zielkonzentration von 1,5 bis 4 ng/ml begonnen und anschliessend entsprechend der Antwort des Patienten eingestellt werden.

Herzchirurgie

Eine initiale Anpassung der Dosierung ist nicht erforderlich.

Intensivpflege

Eine anfängliche Dosisreduktion ist nicht erforderlich (siehe «Anwendung in der Intensivpflege»).

Adipöse Patienten

Verabreichung mittels manuell-kontrollierter Infusion

Bei adipösen Patienten (mehr als 30% über dem Idealgewicht) wird empfohlen, die Dosierung entsprechend dem idealen Körpergewicht vorzunehmen, da die Pharmakokinetik von Remifentanil besser mit dem idealen als mit dem tatsächlichen Körpergewicht korreliert.

Verabreichung mittels zielwertkontrollierter Infusion (TCI)

Bei der Berechnung der fettfreien Körpermasse mit Hilfe des Minto-Modells besteht bei Patientinnen mit einem Körpermasseindex (BMI) über 35 kg/m² und bei männlichen Patienten mit einem BMI über 40 kg/m² die Wahrscheinlichkeit, dass die fettfreie Körpermasse unterschätzt wird. Um eine Unterdosierung bei diesen Patienten zu vermeiden, sollte Remifentanil mittels TCI vorsichtig entsprechend der individuellen Patientenantwort titriert werden.

Patienten mit Nierenfunktionsstörungen

Eine Anpassung der Dosierung ist nicht erforderlich. Das pharmakokinetische Profil von Remifentanil wird bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion nicht verändert.

Patienten mit Leberfunktionsstörungen

Es ist nicht notwendig, die Initialdosis zu ändern, da sich das pharmakokinetische Profil von Remifentanil bei Patienten mit Leberfunktionsstörungen nicht verändert. Allerdings können Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion etwas empfindlicher auf eine eventuelle Atemdepression durch Remifentanil reagieren. Diese Patienten sollten daher streng überwacht und die Remifentanil-Dosis sollte individuell, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, titriert werden.

ASA III/IV Patienten

Allgemeinanästhesie

Remifentanil Fresenius sollte mit Vorsicht angewendet werden, da davon ausgegangen werden kann, dass die hämodynamischen Effekte potenter Opioide in diesen Patienten ausgeprägter sind. Es wird daher empfohlen, die Initialdosis zu reduzieren und anschliessend individuell, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, zu titrieren.

Herzchirurgie

Eine initiale Anpassung der Dosierung ist nicht erforderlich (vgl. «Herzchirurgie – Dosierungsrichtlinien»).

Verabreichung mittels zielwertkontrollierter Infusion (TCI)

Die Gabe von Remifentanil Fresenius mittels TCI soll bei ASA III/IV Patienten mit einer anfänglichen Zielkonzentration von 1,5 bis 4 ng/ml begonnen und anschliessend entsprechend der Antwort des Patienten eingestellt werden.

Da die Formulierung Glycin enthält, ist die epidurale und intrathekale Applikation von Remifentanil Fresenius kontraindiziert.

Remifentanil Fresenius soll bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegenüber einem Bestandteil des Präparates oder anderen Fentanylanaloga nicht angewendet werden.

Remifentanil Fresenius sollte nur dann angewendet werden, wenn alle nötigen Einrichtungen zur Überwachung und Unterstützung von Atemfunktion und kardiovaskulären Funktionen vorhanden sind, und nur von Personen verabreicht werden, die in der Anwendung von Anästhetika und in der Erkennung und Behandlung von zu erwartenden unerwünschten Wirkungen stark wirksamer Opioide, einschliesslich der respiratorischen und kardiovaskulären Reanimation, speziell geschult sind. Diese Ausbildung muss auch das Freimachen und -halten durchgängiger Atemwege und die künstliche Beatmung umfassen.

Wie alle Opioide wird auch Remifentanil Fresenius nicht als alleiniges Arzneimittel in der Allgemeinanästhesie empfohlen.

Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit auf Opioide einer anderen Klasse können nach Verabreichung von Remifentanil eine Überempfindlichkeitsreaktion entwickeln. Bei der Verabreichung von Remifentanil an diese Patienten ist daher Vorsicht geboten (vgl. «Kontraindikationen»).

Ein erhöhter Muskeltonus kann bei der empfohlenen Dosierung auftreten. Wie bei anderen Opioiden korreliert die Inzidenz einer Muskelrigidität mit der Dosis und der Geschwindigkeit der Verabreichung. Bolus-Infusionen sollten daher über einen Zeitraum von mindestens 30 Sekunden verabreicht werden.

Eine durch Remifentanil ausgelöste Muskelrigidität muss unter Berücksichtigung des klinischen Zustandes des Patienten mit adäquaten unterstützenden Massnahmen behandelt werden.

Ein während der Narkoseeinleitung auftretender Muskelrigor sollte durch die Verabreichung eines neuromuskulären Blockers und/oder die zusätzliche Gabe eines Hypnotikums behandelt werden.

Ein während der Anwendung von Remifentanil als Analgetikum beobachteter Muskelrigor kann durch Absetzen des Präparates oder durch Verringerung der Infusionsrate behoben werden. Nach Absetzen der Infusion bildet sich der Muskelrigor innerhalb von Minuten zurück. Alternativ hierzu kann ein Opioid-Antagonist verabreicht werden, was jedoch zur Abschwächung oder Aufhebung der analgetischen Wirkung von Remifentanil führen kann.

Atemdepression

Wie bei allen Opioiden besteht ein Risiko für eine klinisch relevante Atemdepression im Zusammenhang mit der Anwendung von Remifentanil Fresenius. Eine Atemdepression kann, wenn sie nicht sofort erkannt und behandelt wird, zu Atemstillstand und Tod führen. Die Behandlung einer Atemdepression umfasst je nach klinischem Zustand des Patienten eine engmaschige Beobachtung, unterstützende Massnahmen und die Verabreichung von Opioidantagonisten. Eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder tödliche Atemdepression kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten, das Risiko ist zu Beginn der Therapie oder nach einer Dosiserhöhung am grössten.

Wie bei allen stark wirksamen Opioiden geht eine tiefe Analgesie mit einer ausgeprägten Atemdepression einher. Remifentanil sollte daher nur dort eingesetzt werden, wo adäquate Einrichtungen zur Überwachung und Behandlung einer Atemdepression zur Verfügung stehen. Das Auftreten einer Atemdepression sollte angemessen behandelt werden. Hierzu gehört eine Verringerung der Infusionsrate um 50% bzw. ein zeitweiliges Absetzen der Infusion. Im Gegensatz zu anderen Fentanylanaloga konnte selbst nach ausgedehnter Anwendung keine wiederkehrende Atemdepression festgestellt werden. Die postoperative Erholung kann jedoch durch viele Faktoren beeinflusst werden. Daher ist es wichtig sicherzustellen, dass der Patient bei vollem Bewusstsein ist und spontan atmet, ehe er den Aufwachraum verlässt.

Hypotonie und Bradykardie (siehe unter «Unerwünschte Wirkungen») können durch Verminderung der Infusionsrate, Verringerung anderer gleichzeitig verwendeter Anästhetika oder durch parenterale Flüssigkeitszufuhr, vasopressorisch aktive Arzneimittel oder Anticholinergika behandelt werden.

Geschwächte, hypovolämische und ältere Patienten können auf die kardiovaskulären Wirkungen von Remifentanil empfindlicher reagieren.

Aufgrund der kurzen Wirkungsdauer von Remifentanil Fresenius ist innerhalb von 5–10 Minuten nach Absetzen praktisch keine Opioidwirkung mehr vorhanden. Daher sollten bei chirurgischen Eingriffen, bei denen üblicherweise postoperative Schmerzen zu erwarten sind, vor oder unmittelbar nach Absetzen von Remifentanil Fresenius andere Analgetika verabreicht werden. Die Wahl des Analgetikums sollte dabei dem chirurgischen Eingriff sowie dem Ausmass der notwendigen Nachsorge des Patienten angepasst werden.

Bei Anwendung in der Intensivpflege ist die Möglichkeit einer Hyperalgesie einschliesslich der einhergehenden hämodynamischen Veränderungen zu bedenken (siehe Abschnitt «Dosierung/Anwendung» - Richtlinien zum Absetzen von Reminfentanil Fresenius).

Therapieabbruch und Entzugssyndrom

Die wiederholte Gabe in kurzen Abständen über längere Zeiträume kann nach Absetzen der Therapie zur Entstehung eines Entzugssyndroms führen. Nach abruptem Beenden der Therapie, insbesondere nach längerer Verabreichung von Remifentanil, wurden in seltenen Fällen Symptome wie Tachykardie, Hypertonie und Agitation gemeldet. Hilfreiche Massnahmen (sofern gemeldet) waren die Wiederaufnahme der Remifentanil-Infusion und dann ein langsames Ausschleichen des Arzneimittels.

Nach dem Absetzen von Remifentanil Fresenius kann im Infusionsschlauch oder im Totraum der Kanüle genügend Substanz zurückbleiben, um beim Durchspülen des Schlauches mit Infusionslösungen oder anderen Substanzen Atemdepression, Apnoe und/oder Muskelrigidität zu verursachen. Dies kann verhindert werden, indem Remifentanil Fresenius in eine schnell fliessende Infusion gegeben wird, oder durch Verabreichung über einen separaten intravenösen Zugang, welcher am Ende der Infusion entsprechend von Remifentanil-Restmengen befreit oder aber entfernt wird.

Arzneimittelabhängigkeit und Missbrauchspotenzial

Unter der wiederholten Anwendung von Opioiden kann sich eine Toleranzentwicklung und physische und/oder psychische Abhängigkeit entwickeln. Nach Anwendung von Opioiden kann eine iatrogene Abhängigkeit auftreten. Remifentanil Fresenius kann wie andere Opioide missbraucht werden, und alle Patienten, die Opioide erhalten, sind auf Anzeichen von Missbrauch und Sucht zu überwachen. Patienten mit erhöhtem Risiko für Opioid-Missbrauch können dennoch angemessen mit Opioiden behandelt werden, diese Patienten müssen jedoch zusätzlich auf Anzeichen von Falschanwendung, Missbrauch oder Sucht überwacht werden. Die wiederholte Anwendung von Remifentanil Fresenius kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen. Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Remifentanil Fresenius kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschliesslich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z.B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) in der Anamnese. Die Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z.B. zu frühe Nachfrage nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung von gleichzeitig angewendeten Opioiden und psychoaktiven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.

Schlafbezogene Atemstörungen

Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschliesslich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher.

Bei Patienten, mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioid Gesamtdosis in Betracht gezogen werden.

Gleichzeitige Anwendung mit zentral dämpfenden Substanzen

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken dürfen Opioide und Benzodiazepine oder andere zentral dämpfende Arzneimittel nur an Patienten, für die keine alternative Behandlungsoption in Frage kommt, begleitend verabreicht werden. Wird entschieden, Remifentanil Fresenius begleitend zu Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln zu verschreiben, sind die jeweils niedrigste wirksame Dosierung und eine minimale Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen. Die Patienten müssen engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden (siehe Rubrik «Interaktionen»).

Versehentliche Exposition

Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass Remifentanil Fresenius einen Wirkstoff in einer Menge enthält, die tödlich sein kann, dies gilt besonders für Kinder. Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, alle Dosiereinheiten für Kinder unerreichbar aufzubewahren und angebrochene oder nicht verwendete Dosiereinheiten ordnungsgemäss zu entsorgen.

Neonatales Opioidentzugssyndrom

Die längere Anwendung von Remifentanil Fresenius in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht.

Hyperalgesie

Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) tritt auf, wenn ein Opioid-Analgetikum paradoxerweise eine Zunahme der Schmerzen oder eine Steigerung der Schmerzempfindlichkeit verursacht. Dieser Zustand unterscheidet sich von der Toleranz, bei der zur Aufrechterhaltung einer bestimmten Wirkung höhere Opioiddosen erforderlich sind. Zu den Symptomen der OIH gehören unter anderem eine Zunahme der Schmerzen bei Erhöhung der Opioiddosis, eine Abnahme der Schmerzen bei Verringerung der Opioiddosis oder Schmerzen bei normalerweise nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie). Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf eine OIH besteht, ist eine Verringerung der Opioiddosis oder eine Opioidrotation zu prüfen.

Nebenniereninsuffizienz

Opioide können eine reversible Nebenniereninsuffizienz hervorrufen, die eine Überwachung und Glukokortikoid-Ersatztherapie erfordert. Symptome der Nebenniereninsuffizienz können u.a. Folgendes umfassen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel oder niedrigen Blutdruck.

Verminderte Sexualhormone und erhöhtes Prolaktin

Die Langzeitanwendung von Opioiden kann mit erniedrigten Sexualhormon-Spiegeln und einem erhöhten Prolaktinspiegel verbunden sein. Die Symptome beinhalten verminderte Libido, Impotenz oder Amenorrhoe.

Spasmus des Sphincter Oddi/Pankreatitis

Opioide können eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch der intrabiliäre Druck zunimmt und das Risiko für Gallenwegsymptome und Pankreatitis steigt.

Remifentanil wird nicht durch Plasmacholinesterasen abgebaut. Es sind daher keine Interaktionen mit den durch diesen Enzymtyp metabolisierten Arzneimitteln zu erwarten.

Wie andere Opioide verringert Remifentanil, sowohl bei Gabe mittels manuell-kontrollierter Infusion als auch bei TCI, die für die Anästhesie benötigten Mengen bzw. Dosen von Inhalations- und i.v.-Anästhetika sowie von Benzodiazepinen (siehe «Dosierungsanweisungen – Erwachsene – Begleitmedikation»).

Falls die Dosis von gleichzeitig mit Remifentanil verabreichten zentral dämpfenden Substanzen nicht reduziert wird, kann die Inzidenz der mit diesen Substanzen verbundenen Nebenwirkungen erhöht sein.

Die gleichzeitige Anwendung anderer, das ZNS beeinflussende Arzneimittel wie andere Opioide, Sedativa, wie Benzodiazepine oder Hypnotika, Allgemeinanästhetika, Phenothiazine, Tranquilizer, Skelettmuskelrelaxantien, sedierende Antihistaminika, Gabapentinoide (Gabapentin und Pregabalin) und Alkohol kann additive dämpfende Effekte ergeben, die zu Atemdepression, Hypotonie, starker Sedierung oder Koma führen und manchmal tödlich verlaufen können (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Ein Serotonin-Syndrom kann auftreten bei gleichzeitiger Verabreichung von Opioiden mit Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) und serotonergen Wirkstoffen, wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Norepinephrin Wiederaufnahmehemmern (SNRI) und trizyklischen Antidepressiva (TCA). Zu den Symptomen eines Serotonin-Syndroms können Änderungen des Bewusstseinszustands, autonome Instabilität, neuromuskuläre Anomalien und/oder gastrointestinale Symptome gehören.

Irreversible MAOI sollten mindestens zwei Wochen vor der Anwendung von Remifentanil abgesetzt werden.

Die kardiovaskulären Wirkungen von Remifentanil (Hypotonie, Bradykardie) können unter gleichzeitiger Gabe von kardiodepressiven Substanzen (Betablocker, Calciumantagonisten) verstärkt sein.

Schwangerschaft

Tierstudien haben unerwünschte Effekte auf den Foetus gezeigt und es liegen keine kontrollierten Studien mit schwangeren Frauen vor. Das potenzielle Risiko für den Menschen ist nicht bekannt. Während der Schwangerschaft sollte Remifentanil Fresenius nicht verabreicht werden, es sei denn, dies ist eindeutig erforderlich.

Die längere Anwendung von Remifentanil Fresenius in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht (siehe auch Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Wehentätigkeit und Entbindung

Die Sicherheit von Remifentanil während der Wehentätigkeit und der Entbindung ist nicht bewiesen worden.

Es liegen nicht genügend Daten vor, um die Anwendung von Remifentanil Fresenius während der Wehentätigkeit und bei Kaiserschnitt zu empfehlen.

Remifentanil passiert die Plazenta-Schranke und Fentanylanaloga können bekanntlich beim Kind Atemdepression hervorrufen.

Falls Remifentanil dennoch verabreicht wird, müssen die Patientin und das Neugeborene auf Anzeichen einer übermässigen Sedierung oder Atemdepression überwacht werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Stillzeit

Es ist nicht bekannt, ob Remifentanil in die Muttermilch übergeht. Da Fentanylanaloga jedoch in die Muttermilch übergehen und Remifentanil-Metaboliten nach Verabreichung von Remifentanil an Ratten in deren Milch gefunden wurden, soll Remifentanil Fresenius in der Stillzeit nicht angewendet werden.

Wenn nach einer ambulanten Behandlung mit Anästhetika eine frühzeitige Entlassung des Patienten in Betracht gezogen wird, ist dem Patienten anzuraten, kein Fahrzeug zu lenken und keine Maschinen zu bedienen. Der Patient bzw. die Patientin sollte sich nur in Begleitung nach Hause begeben und keinen Alkohol zu sich nehmen.

Bei den häufigsten unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit Remifentanil handelt es sich um direkte Folgen der Pharmakologie eines µ-Opioidrezeptor-Agonisten. Diese unerwünschten Ereignisse legen sich innerhalb von wenigen Minuten nach der Unterbrechung oder Dosisreduktion der Remifentanilgabe. Die nachfolgend genannten Häufigkeiten sind wie folgt definiert: sehr häufig (≥1/10), häufig (≥1/100 bis <1/10), gelegentlich (≥1/1'000 bis <1/100), selten (≥1/10'000 bis <1/1'000) und sehr selten (<1/10'000), nicht bekannt (kann aus den verfügbaren Daten nicht abgeschätzt werden).

Daten aus klinischen Studien

Nachfolgend sind die Gesamthäufigkeiten angegeben, die in kontrollierten Anästhesiestudien (alle Phasen) bei der empfohlenen Dosierung festgestellt wurden.

Erkrankungen des Nervensystems

Sehr häufig: Muskelstarre der Skelettmuskulatur.

Selten: Sedierung (in der Aufwachphase nach einer allgemeinen Narkose).

Herzerkrankungen

Häufig: Bradykardie.

Gefässerkrankungen

Sehr häufig: Hypotonie (12%).

Häufig: Postoperative Hypertonie.

Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums

Häufig: Akute Atemdepression, Apnoe, Husten.

Gelegentlich: Hypoxie.

Nicht bekannt: Atemdepression, zentrales Schlafapnoe-Syndrom.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Sehr häufig: Übelkeit (24%), Erbrechen (11%).

Gelegentlich: Verstopfung.

Häufigkeit nicht bekannt: Pankreatitis.

Leber- und Gallenerkrankungen

Häufigkeit nicht bekannt: Spasmus des Sphincter Oddi.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Häufig: Pruritus (Juckreiz).

Allgemeine Erkrankungen

Häufig: Postoperatives Zittern.

Gelegentlich: Postoperative Schmerzen, Schwindel, Kopfschmerzen, Schwitzen.

Daten aus Erfahrungsberichten (Post-Marketing Reports)

Die folgenden unerwünschten Ereignisse und Berichtshäufigkeiten wurden den Erfahrungsberichten entnommen.

Erkrankungen des Immunsystems

Selten: Berichte über allergische Reaktionen einschliesslich Anaphylaxie liegen für Patienten vor, die Remifentanil zusammen mit einem oder mehreren Narkosemitteln erhielten.

Nicht bekannt: Anaphylaktischer Schock.

Herzerkrankungen

Selten: Berichte über Asystolie/Herzstillstand, im Allgemeinen nach einer Bradykardie, liegen für Patienten vor, die Remifentanil zusammen mit anderen Narkosemitteln erhielten.

Nicht bekannt: Arrhythmie.

Psychiatrische Erkrankungen

Nicht bekannt: Entzugssyndrom, Abhängigkeit.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Anzeichen und Symptome

Wie bei allen stark wirksamen Opioid-Analgetika äussert sich eine Überdosierung von Remifentanil Fresenius in einer Verstärkung der pharmakologisch voraussagbaren Wirkungen. Aufgrund der sehr kurzen Wirkungsdauer von Remifentanil Fresenius ist das Potential für schädigende, durch eine Überdosierung bedingte Effekte auf den sich unmittelbar an die Verabreichung des Präparates anschliessenden Zeitraum beschränkt. Die Reaktion auf das Absetzen erfolgt rasch, mit einer Rückkehr zu den Ausgangswerten innerhalb von 10 Minuten.

Toxische Leukenzephalopathie wurde bei Überdosierung von Opioiden beobachtet.

Behandlung

Im Falle einer Überdosierung bzw. einer vermuteten Überdosierung sind folgende Massnahmen zu treffen: die Verabreichung von Remifentanil Fresenius einstellen, Atemwege freihalten, eine assistierte oder kontrollierte Beatmung mit Sauerstoff einleiten und eine ausreichende Herz- und Kreislauffunktion aufrechterhalten. Wenn die Atemdepression mit Muskelrigidität einhergeht, kann ein neuromuskulärer Blocker zur Erleichterung der Beatmung erforderlich sein. Eine Hypotonie kann durch intravenöse Flüssigkeitszufuhr, Verabreichung von vasopressorischen Arzneimitteln und weiteren unterstützenden Massnahmen behandelt werden.

Die intravenöse Verabreichung eines Opioid-Antagonisten wie Naloxon kann als spezifisches Antidot zur Behandlung einer schweren Atemdepression oder einer schweren Muskelrigidität angezeigt sein. Dabei ist unwahrscheinlich, dass die Dauer der Atemdepression nach einer Überdosis von Remifentanil Fresenius die Wirkungsdauer des Opioid-Antagonisten überschreitet.

ATC-Code

N01AH06

Wirkungsmechanismus

Remifentanil ist ein selektiver µ-Opioid-Agonist mit raschem Wirkungseintritt und sehr kurzer Wirkungsdauer. Die Aktivität von Remifentanil am µ-Rezeptor kann mit Opioid-Antagonisten wie beispielsweise Naloxon antagonisiert werden.

Pharmakodynamik

Histaminspiegelbestimmungen bei Patienten und gesunden Freiwilligen ergaben keine Erhöhung der Histaminspiegel nach Verabreichung von Remifentanil in Bolusdosen von bis zu 30 µg/kg.

Klinische Wirksamkeit

Keine Angaben.

Absorption

Die Remifentanil-Konzentration im Blut ist innerhalb des empfohlenen Dosierungsbereiches proportional zur verabreichten Dosis. Jede Steigerung der Infusionsrate um 0,1 µg/kg/min führt zu einer Erhöhung des Remifentanil-Blutspiegels um 2,5 ng/ml.

Distribution

Das zentrale Verteilungsvolumen beträgt 100 ml/kg, das Verteilungsvolumen im Steady State 350 ml/kg. Die Plasmaproteinbindung liegt bei etwa 70%.

Metabolismus

Remifentanil wird durch Hydrolyse mittels unspezifischen Blut- und Gewebeesterasen metabolisiert. Die Metabolisierung führt zur Bildung eines inaktiven Carbonsäure-Derivates (1/4600 der Aktivität), welches beim gesunden Erwachsenen eine Eliminationshalbwertszeit von 2 Stunden besitzt. Ca. 95% einer Remifentanil-Dosis werden als Carboxylat-Metabolit im Urin wiedergefunden.

Remifentanil wird nicht durch die Plasmacholinesterase abgebaut.

Elimination

Die durchschnittliche Clearance bei jungen gesunden Erwachsenen beträgt 40 ml/kg/min. Die effektive biologische Halbwertszeit von Remifentanil beträgt nach Applikation der empfohlenen Dosen 3–10 Minuten.

Kinetik spezieller Patientengruppen

Herzchirurgie

Während einer hypothermen (28°C) kardiopulmonalen Bypass-Operation ist die Clearance von Remifentanil um bis zu 20% reduziert. Eine Senkung der Körpertemperatur erniedrigt die Eliminationsclearance um 3% pro °C.

Leberfunktionsstörungen

Das pharmakokinetische Profil von Remifentanil ist bei Patienten mit schweren Leberfunktionsstörungen, bei denen eine Lebertransplantation bevorsteht, unverändert. Dies gilt auch für die ahepatische Phase einer Lebertransplantation. Patienten mit stark eingeschränkter Leberfunktion können etwas empfindlicher auf die atemdepressive Wirkung von Remifentanil reagieren. Diese Patienten sollten daher streng überwacht und die Remifentanil-Dosis sollte individuell, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, titriert werden.

Nierenfunktionsstörungen

Die rasche Erholung von der durch Remifentanil bewirkten Sedierung und Analgesie wird durch die Nierenfunktion nicht beeinflusst.

Die Pharmakokinetik von Remifentanil ist bei Patienten mit unterschiedlichem Grad der Nierenfunktionsstörung auch nach bis zu dreitägiger Anwendung im Rahmen einer Intensivpflege nicht signifikant verändert.

Die Clearance des Carboxylat-Metaboliten ist bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung verringert. Bei Patienten auf Intensivpflegestationen mit mittelschwerer/schwerer Nierenfunktionsstörung könnte die Konzentration des Carboxylat-Metaboliten in einigen Patienten über das 250fache des Remifentanil-Spiegels im Steady-state hinausgehen. Klinische Daten zeigen, dass die Akkumulation des Metaboliten auch nach bis zu dreitägiger Anwendung von Remifentanil-Infusionen bei diesen Patienten zu keinen klinisch relevanten µ-Opioid-Wirkungen führt.

Es liegen keine Hinweise darauf vor, dass Remifentanil während einer Nierenersatztherapie eliminiert wird.

Der Carboxylat-Metabolit wird während einer Hämodialyse um mindestens 30% eliminiert.

Ältere Patienten

Die Clearance von Remifentanil ist bei Patienten über 65 Jahren im Vergleich zu jüngeren Patienten um etwa 25% vermindert. Die pharmakodynamische Aktivität von Remifentanil nimmt mit zunehmendem Alter zu.

Aus diesen Gründen sollte die Initialdosis bei älteren Patienten um 50% reduziert und die Erhaltungsdosis individuell, entsprechend den Bedürfnissen des Patienten, titriert werden.

Kinder und Jugendliche

Bei pädiatrischen Patienten im Alter von 5 Tagen bis 17 Jahren sind die durchschnittliche Clearance und das Verteilungsvolumen von Remifentanil im Steady State bei jüngeren Kindern erhöht. Clearance und Verteilungsvolumen reduzieren sich bis zum Alter von 17 Jahren zu den Werten von gesunden, jungen Erwachsenen. Die Halbwertszeit von Remifentanil ist bei Neugeborenen nicht signifikant verschieden, was annehmen lässt, dass nach Änderung der Infusionsrate von Remifentanil die Änderung der analgetischen Wirkung schnell erfolgt und vergleichbar ist mit derjenigen von gesunden, jungen Erwachsenen. Bei pädiatrischen Patienten im Alter von 2–17 Jahren entspricht die Pharmakokinetik des Carboxylsäure-Metaboliten nach Korrektur auf das niedrigere Körpergewicht jener der Erwachsenen.

Adipöse Patienten

Die Pharmakokinetik von Remifentanil unterscheidet sich bei adipösen Patienten nicht von jener bei Normalgewichtigen, wenn sie auf das Idealgewicht genormt wird. Daher sollte bei adipösen Patienten (mehr als 30% über dem Idealgewicht) entsprechend dem idealen Körpergewicht dosiert werden.

Karzinogenität

Langzeit-Karzinogenitätsstudien wurden nicht durchgeführt.

Reproduktionstoxizität

Nach der täglichen Injektion von Remifentanil über einen Zeitraum von 70 Tagen wurde eine verminderte Fertilität bei männlichen Ratten beobachtet. Dieser Effekt zeigte sich bei jeder geprüften Dosis. Die Fertilität weiblicher Ratten wurde nicht beeinflusst. Teratogene Wirkungen wurden weder an Ratten noch Kaninchen beobachtet. Die Verabreichung von Remifentanil an Ratten während der späten Schwangerschaft und Stillzeit hatte keine signifikante Auswirkung auf die Überlebensrate, den Entwicklungsprozess oder das Fortpflanzungsvermögen der F1-Generation.

Nach Gabe von Remifentanil wurden in der Muttermilch von Ratten Remifentanil-verwandte Stoffe festgestellt. Studien über den Übergang in die Plazenta bei Ratten und Kaninchen zeigten, dass die Nachkommenschaft während des Wachstums und der Entwicklung Remifentanil und/oder seinen Stoffwechselprodukten ausgesetzt ist.

Genotoxizität

Für Remifentanil ergaben sich in einer Reihe von in vitro und in vivo Genotoxizitätstests keine positiven Befunde, mit Ausnahme des in vitro Maus-Lymphoma TK-Tests, der mit metabolischer Aktivierung positiv verlief. Da der positive Befund im Maus-Lymphoma Test in weiteren in vivo und in vitro Untersuchungen nicht bestätigt werden konnte, ist bei der Behandlung mit Remifentanil nicht von einem genotoxischen Risiko für den Patienten auszugehen.

Inkompatibilitäten

Remifentanil Fresenius soll nur mit den unter «Dosierung/Anwendung» empfohlenen Infusionslösungen gemischt werden. Mit anderen Arzneimitteln soll Remifentanil Fresenius vor der Anwendung nicht gemischt werden.

Remifentanil Fresenius ist, wenn es in eine laufende Infusion über einen Y-Seiten-Schluss in den Infusionsschlauch gegeben wird, mit den folgenden Infusionslösungen kompatibel, sollte jedoch nicht mit ihnen gemischt werden:

– Ringerlactat,

– Ringerlactat und Glucose 5%.

Remifentanil Fresenius hat sich ebenfalls bei Verabreichung in einen laufenden i.v. Katheter als kompatibel mit Propofol erwiesen. Es soll jedoch nicht mit Propofol in derselben Infusionslösung gemischt werden.

Die Infusion von Remifentanil Fresenius über denselben Infusionsschlauch mit Blut, Serum oder Plasma wird nicht empfohlen, da die in den Blutprodukten enthaltenen unspezifischen Esterasen Remifentanil durch Hydrolyse in seinen inaktiven Metaboliten überführen können.

Haltbarkeit

Haltbarkeit des Pulvers

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Haltbarkeit der zubereiteten Lösungen

Chemische und physikalische in-use Stabilität wurde für 24 Stunden bei 25°C gezeigt.

Aus mikrobiologischen Gründen sollte die gebrauchsfertige Zubereitung unmittelbar nach Verdünnung/Rekonstitution verwendet werden. Falls dies nicht möglich ist, liegen Aufbrauchsfristen und Lagerbedingungen in der Verantwortung des Anwenders und sollten normalerweise nicht länger als 24 Std. bei 2–8°C betragen, ausser wenn die Verdünnung/Rekonstitution unter kontrollierten und validierten aseptischen Bedingungen erfolgte.

Besondere Lagerungshinweise

Remifentanil Fresenius ist nicht über 25°C zu lagern. Nicht im Kühlschrank lagern oder einfrieren.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Siehe «Anwendung» unter «Dosierung/Anwendung».

60231 (Swissmedic).

REMIFENTANIL fresenius 2 mg durchstf 5 stk [A+]

REMIFENTANIL fresenius 1 mg durchstf 5 stk [A+]

REMIFENTANIL fresenius 5 mg durchstf 5 stk [A+]

Fresenius Kabi (Schweiz) AG, 6010 Kriens.

August 2024.

Remifentanil (IV) intravenös (Infusion)
ATC-Code: N01AH06
Indikation: Intubation (Neonatologie)
Art der Anwendung: HARM

Alter	Gewicht	Dosierung	Tägliche Wiederholungen	Max. tägliche Dosis	Bemerkung
0 Tag(e) - 28 Tag(e)	kg	2 mcg/kg/Dosis			Verabreichung von Atropin in Erwägung ziehen.

ATC-Code: N01AH06
Wirkstoff: Remifentanil
Hauptindikation: Schmerzen
Indikation: Geburtsschmerzen

Applikationsart	Peripartale Dosierung	Bemerkungen
intravenös	keine Angaben	Dosierung anpassen