Wirkstoffe
Dalteparinum natricum (mittleres Molekulargewicht 5600-6400 D).
Hilfsstoffe
Stechampulle und Fertigspritze zu 2500 IE: Natrii chloridum, Aqua ad iniectabilia.
Mehrfach-Stechampulle: Alcohol benzylicus 14 mg/ml, Aqua ad iniectabilia.
Fertigspritzen zu 5000 IE–18'000 IE: Aqua ad iniectabilia.
Injektionslösung.
1 Stechampulle zu 4 ml enthält:
Dalteparinum natricum 2500 IE anti-Xa/ml.
1 Mehrfach-Stechampulle zu 4 ml enthält:
Dalteparinum natricum 25'000 IE anti-Xa/ml.
1 Fertigspritze zu 0.2 ml mit Nadelschutz enthält:
Dalteparinum natricum 2500 IE anti-Xa/0.2 ml.
1 Fertigspritze zu 0.2 ml mit Nadelschutz enthält:
Dalteparinum natricum 5000 IE anti-Xa/0.2 ml.
1 Fertigspritze zu 0.3 ml mit Nadelschutz enthält:
Dalteparinum natricum 7500 IE anti-Xa/0.3 ml.
1 Fertigspritze zu 0.4 ml mit Nadelschutz enthält:
Dalteparinum natricum 10'000 IE anti-Xa/0.4 ml.
1 Fertigspritze zu 0.5 ml mit Nadelschutz enthält:
Dalteparinum natricum 12'500 IE anti-Xa/0.5 ml.
1 Fertigspritze zu 0.6 ml mit Nadelschutz enthält:
Dalteparinum natricum 15'000 IE anti-Xa/0.6 ml.
1 Fertigspritze zu 0.72 ml mit Nadelschutz enthält:
Dalteparinum natricum 18'000 IE anti-Xa/0.72 ml.
Thromboembolieprophylaxe
– bei niedrigem bis mässigem Thromboembolierisiko, wie z.B. in der Allgemeinchirurgie;
– bei hohem Thromboembolierisiko, wie z.B. in der onkologischen oder orthopädischen Chirurgie;
– Prophylaxe von thromboembolischen Erkrankungen venösen Ursprungs bei immobilisierten Patienten mit erhöhtem Thromboembolierisiko bei akuten medizinischen Erkrankungen, wie Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III oder IV), akute respiratorische Insuffizienz, akute infektiöse oder rheumatische Erkrankungen.
Gerinnungshemmung im extrakorporalen Kreislauf während Hämodialyse und Hämofiltration.
Behandlung akuter tiefer Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien (LE), wenn keine thrombolytische Behandlung oder Embolektomie indiziert ist.
Behandlung und anschliessende Rezidivprophylaxe symptomatischer venöser Thromboembolien (VTE) bei Krebspatienten.
Instabile koronare Herzkrankheit, d.h. instabile Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen Myokardinfarkt, zusammen mit Acetylsalicylat.
Thromboembolieprophylaxe in der Chirurgie
Niedriges bis mässiges Thromboembolierisiko (z.B. Allgemeinchirurgie)
1-2 Stunden präoperativ: 2500 IE Fragmin s.c.
Postoperativ täglich morgens 2500 IE s.c. bis zur vollen Mobilisation des Patienten, im Allgemeinen 5-7 Tage oder länger.
Hohes Thromboembolierisiko (z.B. onkologische Chirurgie)
Am Abend vor der Operation 5000 IE Fragmin s.c. und jeweils 5000 IE Fragmin s.c. an den folgenden Abenden bis zur vollen Mobilisation des Patienten, im Allgemeinen 5-7 Tage oder länger.
Als Alternative können 1-2 Stunden vor der Operation 2500 IE Fragmin s.c. und 8-12 Stunden danach aber nicht früher als 4 Stunden nach Ende der Operation weitere 2500 IE s.c. injiziert werden.
Danach postoperativ täglich morgens 5000 IE s.c. bis zur vollen Mobilisation des Patienten.
Orthopädische Chirurgie (z.B. Hüftgelenkersatz)
Fragmin wird postoperativ bis zur vollen Mobilisation und vorzugsweise während 5 Wochen nach einem der folgenden Dosierungsregimes angewendet:
1.Präoperativer Beginn der Prophylaxe am Abend vor der Operation
5000 IE Fragmin s.c. am Abend vor der Operation und dann jeweils 5000 IE Fragmin s.c. an den folgenden Abenden.
2.Präoperativer Beginn der Prophylaxe am Tag der Operation
2500 IE Fragmin s.c. innerhalb 2 Stunden vor der Operation und dann 8-12 Stunden danach aber nicht früher als 4 Stunden nach Ende der Operation weitere 2500 IE s.c. Danach postoperativ täglich morgens 5000 IE s.c.
3.Postoperativer Beginn der Prophylaxe
2500 IE Fragmin s.c. 4-8 Stunden nach der Operation. Danach postoperativ täglich 5000 IE s.c.
Bei einer vorgesehenen Antikoagulation von länger als 5 Wochen sollte rechtzeitig auf orale Antikoagulation umgestellt werden.
Für Patienten mit Leber- und Niereninsuffizienz liegen noch keine Daten zur verlängerten Thromboembolieprophylaxe in der orthopädischen Chirurgie vor.
Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität
5000 IE einmal täglich s.c. während 12-14 Tagen oder länger bei Patienten mit anhaltend eingeschränkter Mobilität (siehe «Eigenschaften/Wirkungen; Klinische Wirksamkeit»).
Gerinnungshemmung während Hämodialyse und Hämofiltration
Chronische Niereninsuffizienz, Patienten ohne erkennbares Blutungsrisiko
Hämodialyse und Hämofiltration bis maximal 4 Stunden
Zu Beginn des Verfahrens kann eine einzelne Bolusinjektion von 5000 IE entweder i.v. oder auf der arteriellen Seite des extrakorporalen Systems verabreicht werden. Alternativ kann auch eine i.v. Bolusinjektion von 30-40 IE/kg Körpergewicht, gefolgt von einer i.v. Infusion von 10-15 IE/kg Körpergewicht und Stunde verabreicht werden.
Individuelle Dosisanpassungen (z.B. bei unter- oder übergewichtigen Patienten) sind möglich.
Die 5000 IE Startdosis im Single-Bolus-Dosierungsschema kann, je nach Resultat der vorhergehenden Dialyse, von Behandlung zu Behandlung angepasst werden; bis zum Erreichen eines zufriedenstellenden Ergebnisses kann die Dosierung in Schritten von 500 oder 1000 anti-Xa IE erhöht oder vermindert werden (siehe «Pharmakodynamik»).
Hämodialyse und Hämofiltration von über 4 Stunden
Initial i.v. Bolusinjektion von 30-40 IE/kg Körpergewicht, anschliessend i.v. Infusion von 10-15 IE/kg Körpergewicht und Stunde.
Ein Monitoring des anti-Xa-Plasmaspiegels ist für die meisten Patienten nicht nötig.
Akutes Nierenversagen, Patienten mit hohem Blutungsrisiko
Initial i.v. Bolusinjektion von 5-10 IE/kg Körpergewicht, anschliessend i.v. Infusion von 4-5 IE/kg Körpergewicht und Stunde.
Der anti-Xa-Plasmaspiegel sollte zwischen 0.2 und 0.4 IE/ml liegen.
Wegen des engen therapeutischen Intervalls sollte eine umfassende Überwachung der anti-Xa-Spiegel erfolgen.
Therapie akuter tiefer Venenthrombosen und Lungenembolien
Die Verabreichung von Fragmin erfolgt als einmal tägliche s.c. Injektion. Die Dosierung erfolgt individuell. Folgende Dosis wird empfohlen: 200 IE/kg Körpergewicht einmal täglich s.c. Die tägliche Einzeldosis sollte 18'000 IE nicht überschreiten. Eine Überwachung des antikoagulierenden Effektes ist nicht nötig.
Eine Behandlung mit Vitamin K-Antagonisten (oralen Antikoagulantien) sollte gleichzeitig begonnen werden. Die Therapie mit Fragmin sollte so lange fortgesetzt werden, bis die Spiegel der Prothrombin-Komplex-Faktoren (Faktor II, VII, IX, X) in den therapeutischen Bereich abgesunken sind, gewöhnlich für mindestens 5 Tage.
Behandlung und anschliessende Rezidivprophylaxe symptomatischer venöser Thromboembolien (VTE) bei Krebspatienten
Bei diesen Patienten wird Fragmin für die Dauer von 6 Monaten verabreicht:
Monat 1
200 IE/kg Körpergewicht einmal täglich s.c. während der ersten 30 Tage. Die tägliche Einzeldosis sollte 18'000 IE nicht überschreiten.
Monate 2-6
Ungefähr 150 IE/kg Körpergewicht einmal täglich s.c. unter Verwendung einer Fertigspritze entsprechend der Tabelle 1.
Tabelle 1: Festlegung der Dosis für die Monate 2 bis 6
Körpergewicht (kg) | Fragmin-Dosis (IE) |
≤56 | 7500 |
57-68 | 10'000 |
69-82 | 12'500 |
83-98 | 15'000 |
≥99 | 18'000 |
Dosisreduktion bei durch Chemotherapie induzierter Thrombozytopenie
Im Falle einer durch Chemotherapie induzierten Thrombozytopenie sollte die Fragmin-Dosierung wie folgt angepasst werden:
– Wenn die Thrombozytenzahl zwischen 50'000 und 100'000/µl liegt, sollte die Fragmin-Dosierung in Abhängigkeit vom Körpergewicht des Patienten um 17% bis 33% reduziert werden (in Monat 1 von 200 IE/kg auf 150 IE/kg Körpergewicht und in den Monaten 2 bis 6 entsprechend der Tabelle 2).
– Bei einer Thrombozytenzahl unter 50'000/µl sollte die Behandlung mit Fragmin so lange unterbrochen werden, bis die Werte sich auf über 50'000/µl erholt haben.
Tabelle 2: Dosisreduktion bei einer Thrombozytopenie von 50'000-100'000/µl für die Monate 2-6
Körpergewicht (kg) | Geplante Fragmin-Dosis (IE) | Reduzierte Fragmin-Dosis (IE) | Mittlere Dosisreduktion (%) |
≤56 | 7500 | 5000 | 33 |
57-68 | 10'000 | 7500 | 25 |
69-82 | 12'500 | 10'000 | 20 |
83-98 | 15'000 | 12'500 | 17 |
≥99 | 18'000 | 15'000 | 17 |
Sobald die Thrombozytenwerte auf ≥100'000/µl angestiegen sind, sollte Fragmin in der vollen Dosis fortgeführt werden.
Nierenversagen
Bei schwerer renaler Insuffizienz (Definition: Kreatininclearance <30 ml/min) sollte die Fragmin-Dosis angepasst werden, um den anti-Xa-Plasmaspiegel im therapeutischen Bereich von 1 IE/ml (Bereich 0.5-1.5 IE/ml), gemessen 4-6 Stunden nach der Fragmin-Injektion, zu halten. Wenn der anti-Xa-Plasmaspiegel unterhalb oder oberhalb des therapeutischen Bereichs liegt, sollte die Fragmin-Dosis um eine Fertigspritzen-Dosisstärke angehoben bzw. reduziert und die Messung des anti-Xa-Plasmaspiegels nach 3 bis 4 weiteren Dosierungen wiederholt werden. Die Dosisanpassung ist so lange zu wiederholen, bis der therapeutische anti-Xa-Plasmaspiegel erreicht wird.
Instabile koronare Herzkrankheit, d.h. instabile Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen Myokardinfarkt
120 IE/kg Körpergewicht werden zweimal täglich s.c. verabreicht. Die Maximaldosis beträgt 10'000 IE/12 Stunden. Die Behandlung sollte während mindestens 6 Tagen oder länger durchgeführt werden, falls der Arzt sie als nützlich betrachtet.
Eine Begleittherapie mit niedrigdosierter Acetylsalicylsäure ist durchzuführen. In klinischen Studien wurden in Übereinstimmung mit lokalen Routinen im Spital Dosen zwischen 75 und 325 mg verwendet.
Allgemeine Hinweise zur Anwendung
Fragmin soll nicht intramuskulär verabreicht werden.
Fragmin wird in allen Indikationen als subkutane Injektion verabreicht, ausser bei der Gerinnungsprophylaxe im extrakorporalen System während der Hämodialyse und Hämofiltration, wo es entweder intravenös oder auf der arteriellen Seite des Dialysators verabreicht wird.
Eine Überwachung der Behandlung ist im Allgemeinen nicht nötig (Ausnahme: Patienten mit hohem Blutungsrisiko während der Hämodialyse und Hämofiltration; siehe «Dosierung/Anwendung»), kann aber durch einen funktionellen anti-Xa-Test durchgeführt werden. Die Blutentnahme sollte bei s.c.-Verabreichung während der maximalen Konzentration durchgeführt werden (d.h. 3-4 Stunden nach der Verabreichung).
Da Dalteparin die Gerinnungsparameter aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), partielle Thromboplastinzeit (PTT) und Thrombinzeit (TZ) nur geringfügig verlängert, eignen sich diese Tests nicht für eine Therapieüberwachung.
Fragmin ist betreffend Einheiten nicht 1:1 austauschbar mit unfraktioniertem Heparin (UFH) oder anderen niedermolekularen Heparinen.
Spezielle Dosierungsanweisungen
Patienten mit Leberfunktionsstörungen
Bei Patienten mit schwerer hepatischer Insuffizienz sollte Fragmin mit Vorsicht angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen/Blutungsrisiko» und «Pharmakokinetik»).
Patienten mit Nierenfunktionsstörungen
Bei Patienten mit schwerer renaler Insuffizienz sollte Fragmin mit Vorsicht angewendet werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen/Blutungsrisiko» und «Pharmakokinetik»).
Ältere Patienten
Von allen Patienten, die in klinischen Fragmin Studien behandelt worden waren, waren 5204 Patienten mindestens 65 und 2123 mindestens 75 Jahre alt. Es zeigte sich, dass sich die Wirksamkeit von Fragmin bei diesen Patienten nicht von derjenigen bei jüngeren Patienten unterschied. Einige Studien weisen darauf hin, dass das Blutungsrisiko mit zunehmendem Alter erhöht ist. Postmarketing Untersuchungen und Literaturberichte haben keinen Hinweis auf einen zusätzlichen Unterschied in der Sicherheit von Fragmin bei älteren und jüngeren Patienten gezeigt.
Es wird empfohlen, speziell auf die Dosierungsintervalle und die Begleitmedikation (v.a. Thrombozytenaggregationshemmer) zu achten, vor allem bei geriatrischen Patienten mit tiefem Körpergewicht (<45 kg) und solchen mit einer Prädisposition zu eingeschränkter Nierenfunktion (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Pharmakokinetik»).
Kinder und Jugendliche
Sicherheit und Wirksamkeit von Fragmin bei Kindern sind nicht belegt. Aktuell verfügbare Angaben siehe unter «Klinische Wirksamkeit» sowie «Pharmakokinetik», eine Dosierungsempfehlung kann jedoch für diese Patientengruppe nicht abgegeben werden, siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen».
Überempfindlichkeit auf Dalteparin oder andere niedermolekulare Heparine und/oder UFH, zum Beispiel nach bestätigter oder vermuteter immunologisch bedingter Heparin-induzierter Thrombozytopenie.
Schwere Gerinnungsstörungen (z.B. hämorrhagische Diathesen), akute, klinisch bedeutsame Blutungen (z.B. gastroduodenale Magen- und Darmulzera, Hirnblutung), akute und subakute bakterielle Endokarditis, drohende Fehlgeburt, sowie operative Eingriffe an Zentralnervensystem, Auge und Ohr.
Bei Behandlung mit Fragmin-Dosen über 5000 IE/24 Stunden ist eine rückenmarksnahe Regionalanästhesie kontraindiziert.
Die Mehrfach-Stechampulle zu 4 ml Fragmin (25'000 IE/ml) ist wegen ihres Gehalts an Benzylalkohol bei Neugeborenen und Frühgeborenen sowie Schwangeren kontraindiziert.
Spinal-/Epiduralanästhesie
Bei Spinal-/Epiduralanästhesie oder Spinalpunktion besteht bei mit niedermolekularen Heparinen oder Heparinoiden zur Prävention thromboembolischer Komplikationen antikoagulierten oder zur Antikoagulation vorgesehenen Patienten die Gefahr der Entwicklung eines Epidural- oder Spinalhämatoms, welches zu langanhaltender oder permanenter Lähmung führen kann. Das Risiko solcher Vorfälle ist erhöht beim Gebrauch von epiduralen Dauerkathetern für die Analgesie oder bei gleichzeitiger Verabreichung von Substanzen, die die Hämostase beeinflussen, wie nichtsteroidale Entzündungshemmer, Thrombozytenaggregationshemmern oder andere Antikoagulantien. Das Risiko ist bei traumatischer oder wiederholter Epidural- oder Spinalpunktion ebenfalls erhöht. Patienten mit Epidural- oder Spinalkatheter sollten engmaschig auf Anzeichen neurologischer Ausfälle (z.B. Rückenschmerzen, sensorische oder motorische Beeinträchtigungen wie Taubheitsgefühl oder Schwäche in den unteren Gliedmassen und beeinträchtige Blasen- und Darmfunktion) untersucht werden. Werden neurologische Ausfälle festgestellt, müssen sofort Notfallmassnahmen eingeleitet werden. Der behandelnde Arzt muss den möglichen Nutzen gegen das potentielle Risiko bei zur Thromboseprophylaxe antikoagulierten Patienten abwägen.
Das Einführen oder Entfernen von Epidural- oder Spinalkathetern sollte erst 10-12 Stunden nach Thromboseprophylaxe mit Dalteparin erfolgen; bei Patienten, welche eine höhere therapeutische Dalteparin-Dosis erhalten (z.B. 100-120 IE/kg alle 12 Stunden bzw. 200 IE/kg einmal täglich), sollte diese Zeitspanne mindestens 24 Stunden betragen.
Blutungsrisiko
Fragmin sollte bei Patienten mit Thrombozytopenie, Thrombozytopathie, schwerer Leber- oder Niereninsuffizienz, unkontrollierter Hypertonie, hypertensiven oder diabetischen Retinopathien sowie bei allen anderen organischen, mit einem Blutungsrisiko behafteten Erkrankungen in der Anamnese vorsichtig angewendet werden.
Bei der Therapie und anschliessenden Rezidivprophylaxe tiefer Venenthrombosen ist eine Überwachung der antithrombotischen Wirkung von Dalteparin generell nicht erforderlich, sollte aber bei bestimmten Patientengruppen, z.B. bei pädiatrischen Patienten, Patienten mit Nierenversagen (CrCL <15 ml/min) oder schwerer Niereninsuffizienz (CrCL 15 bis 29 ml/min), stark untergewichtigen oder krankhaft adipösen Patienten, Schwangeren oder Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko oder mit erhöhter Neigung zu Thromboserezidiven, durchgeführt werden.
Vorsicht ist ebenfalls geboten bei der Behandlung von frischoperierten Patienten mit hohen (therapeutischen) Dosen von Fragmin. Nach Beginn der Behandlung sind diese Patienten sorgfältig hinsichtlich des Auftretens von Blutungskomplikationen zu überwachen.
Falls ein transmuraler Myokardinfarkt bei Patienten mit instabiler Herzkrankheit, d.h. mit instabiler Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt auftritt, kann eine Thrombolyse angezeigt sein. Eine thrombolytische Behandlung bei gleichzeitiger Behandlung mit Fragmin kann das Blutungsrisiko erhöhen.
Bei erhöhtem Blutungsrisiko ist i.v. verabreichtes UFH als Alternative zu Dalteparin zu erwägen (Vorteil: kurze Halbwertszeit und höherer Neutralisierungsgrad durch Protamin; Nachteil: geringere Vorhersagbarkeit der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik).
Patienten mit aktiver Blutung oder sehr hohem Risiko für schwere Blutungen sollten von einer Behandlung mit Dalteparin ausgeschlossen werden.
Lungenembolie mit hämodynamischer Instabilität
Risikopatienten mit pulmonalen Embolien und instabiler Kreislaufsituation sollten von einer Behandlung mit Dalteparin ausgeschlossen werden.
Beckenvenenthrombosen
Dalteparin sollte bei Beckenvenenthrombosen aufgrund begrenzter Erfahrungen nicht angewendet werden.
Thrombozytopenie
Vor Beginn einer Behandlung von akuten tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien mit Fragmin sollte eine Thrombozytenzählung durchgeführt werden; während der Behandlung ist diese regelmässig zu wiederholen.
Besondere Vorsicht ist bei sich rasch entwickelnder Thrombozytopenie und schwerer Thrombozytopenie (<100'000/µl) assoziiert mit positivem oder unbekannten Resultaten von in-vitro Tests für Antithrombozytenantikörper in Gegenwart von Fragmin oder anderen niedermolekularen Heparinen und/oder UFH geboten, weil es sich dabei um eine immunologisch bedingte Thrombozytopenie handeln könnte (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Diese Form der Thrombozytopenie kann mit arteriellen und/oder venösen Thrombosen oder Thromboembolien einhergehen. In diesem Fall muss die Therapie mit niedermolekularem Heparin sofort abgebrochen werden. Gegebenenfalls ist eine Thrombolyse in Betracht zu ziehen.
Labortests
Wenn Fragmin in den empfohlenen Dosierungen zur Prophylaxe verabreicht wird, sind Routine-Koagulationstests wie Prothrombinzeit (PTZ) und aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) zur Überwachung ungeeignet, da diese Tests zur Messung der Fragmin Aktivität wenig sensitiv sind.
Während der Behandlung mit Fragmin kann eine Erhöhung der Transaminasen auftreten (siehe «Unerwünschte Wirkungen»). Ähnlich signifikante Erhöhungen der Transaminasen wurden auch bei Patienten unter UFH oder anderen niedermolekularen Heparinen beobachtet. Diese Erhöhungen sind vollständig reversibel und selten von einer Erhöhung des Bilirubins begleitet. Da die Bestimmung der Transaminasen bei der Differentialdiagnose eines Herzinfarktes, einer Lebererkrankung und einer Lungenembolie wichtig ist, sollten erhöhte Werte, welche möglicherweise durch Arzneimittel wie Fragmin verursacht sind, mit Vorsicht interpretiert werden.
Hyperkaliämie
Heparin und niedermolekulare Heparine können die Aldosteronsekretion der Nebennieren beeinträchtigen und so eine Hyperkaliämie verursachen. Betroffen sind insbesondere Patienten mit Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz, vorbestehender metabolischer Acidose, erhöhten Kalium Plasmaspiegeln oder Behandlung mit kaliumsparenden Arzneimitteln. Bei Risikopatienten sollten daher die Serumkaliumspiegel bestimmt werden.
Osteoporose
Die Langzeitanwendung von Heparin wurde mit einem Risiko für Osteoporose in Zusammenhang gebracht. Obwohl dies bei Dalteparin nicht beobachtet wurde, kann das Risiko für eine Osteoporose nicht ausgeschlossen werden.
Herzklappenprothese
Die Verabreichung von Fragmin zur Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit einer Herzklappenprothese wurde nicht systematisch untersucht. In Einzelfällen wurde von einer Herzklappenprothese-Thrombose nach Verabreichung von niedermolekularem Heparin zur Thromboembolieprophylaxe berichtet. In einigen Fällen handelte es sich dabei um schwangere Frauen. Das Thromboembolierisiko von schwangeren Frauen mit Herzklappenprothesen könnte erhöht sein.
Patienten mit Latexallergie
Die Nadelschutzkappe der Fragmin Fertigspritzen kann Latex (natürliches Gummi) enthalten. Bei Personen mit einer Überempfindlichkeit auf Latex kann dies schwere allergische Reaktionen auslösen.
Sonstige Hinweise
Fragmin kann betreffend internationale Einheiten nicht 1:1 mit UFH, anderen niedermolekularen Heparinen oder synthetischen Polysacchariden gleichgesetzt werden.
Untergewicht
Untergewicht (Frauen <45 kg und Männer <57 kg) könnte zu einer höheren Fragmin-Exposition führen. Diese Patienten müssen aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos genau beobachtet werden. Gegebenenfalls sollte eine Dosisreduktion in Betracht gezogen werden.
Anwendung bei Kindern
Wirksamkeit und Sicherheit von Fragmin bei Kindern sind nicht belegt. Wird Dalteparin bei Kindern und Jugendlichen angewendet, sollten die Anti-Xa-Werte überwacht werden.
Benzylalkohol enthaltende Darreichungsformen (Mehrfach-Stechampulle Fragmin zu 4 ml mit 25'000 IE/ml) dürfen bei Früh- und Neugeborenen nicht angewendet werden, siehe «Kontraindikationen»: Das Konservierungsmittel Benzylalkohol wurde bei pädiatrischen Patienten mit schwerwiegenden Nebenwirkungen, inklusive «Gasping Syndrom» und Tod in Zusammenhang gebracht. Obwohl die üblichen therapeutischen Dosen dieses Arzneimittels in der Regel Mengen an Benzylalkohol enthalten, welche deutlich niedriger sind als die, welche mit dem «Gasping Syndrom» assoziiert wurden, ist nicht bekannt, ab welcher kleinsten Menge Benzylalkohol eine Toxizität einsetzt. Das Toxizitätsrisiko hängt von der verabreichten Menge und von der Entgiftungskapazität der Leber und Nieren ab. Bei Frühgeborenen und Neugeboren mit niedrigem Geburtsgewicht besteht u.U. ein grösseres Risiko für eine Toxizitätsentwicklung.
Bei Säuglingen und Kindern unter 3 Jahren kann Benzylalkohol toxische und anaphylaktische Reaktionen hervorrufen.
In klinischen Versuchen wurden keine nennenswerten Nebenwirkungen beobachtet, die auf eine Interaktion von Fragmin mit anderen Präparaten zurückgeführt werden können.
Aufgrund von möglichen Interaktionen auf die Gerinnung ist bei gleichzeitiger Verabreichung von Fragmin mit den nachfolgenden Präparaten dennoch Vorsicht geboten: Thrombolytika, orale Antikoagulantien, Inhibitoren der Plättchenaggregation, nichtsteroidale Entzündungshemmer, Präparate mit Acetylsalicylsäure, Dextran, systemisch verabreichte Glucocorticoide, Clopidogrel, Glykoproteinantagonisten IIb/IIIa. Falls solche Kombinationen unvermeidbar sind, sollte Fragmin vorsichtig angewendet werden, d.h. entsprechende klinische Überwachung und Laborkontrollen.
Falls keine spezifische Kontraindikation vorliegt, sollten jedoch Patienten mit instabiler Herzkrankheit, d.h. mit instabiler Angina pectoris und Nicht-Q-Wellen-Myokardinfarkt, oral niedrigdosierte Acetylsalicylsäure erhalten.
Schwangerschaft
Die Mehrfach-Stechampulle zu 4 ml Fragmin (25'000 IE/ml) enthält Benzylalkohol. Da Benzylalkohol die Plazentaschranke passieren kann und in Fallberichten Benzylalkohol mit bleibenden neuropsychiatrischen Mangelzuständen sowie systemübergreifenden Organinsuffizienzen (Gasping Syndrom) in Zusammenhang gebracht wurde, darf die Mehrfach-Stechampulle Schwangeren nicht verabreicht werden.
Tierexperimentelle Studien mit Fragmin haben keinen Hinweis auf fruchtschädigende Einflüsse ergeben. Studien bei schwangeren Frauen haben gezeigt, dass Fragmin (gemessen als anti-Xa-Aktivität) die Plazentaschranke nicht passiert. Bei mehr als 1000 Schwangerschaften haben sich keine Hinweise auf Malformationen bzw. foetale/neonatale Toxizität ergeben.
Mehr als 2400 publizierte Fälle (Studien, Fallserien und Kasuistiken) zur Anwendung von Dalteparin in der Schwangerschaft liegen vor. Die grösste prospektive Studie, «Efficacy of Thromboprophylaxis as an Intervention during Gravidity» (EThIG), schloss 810 schwangere Frauen ein und untersuchte ein schwangerschaftsspezifisches Schema zur Risikogruppeneinteilung (niedriges, hohes, sehr hohes Risiko für venöse Thromboembolien) mit Tagesdosierungen von Dalteparin zwischen 50–150 IE/kg Körpergewicht (in Einzelfällen bis max. 200 IE/kg Körpergewicht).
Zur Therapie akuter venöser Thromboembolien in der Schwangerschaft liegen sechs publizierte prospektive Studien vor, in denen insgesamt 107 Frauen mit Dalteparin behandelt wurden. Sofern in den Publikationen angegeben, lagen die initialen Tagesdosierungen bei ca. 200 oder 230 IE/kg Körpergewicht Dalteparin einmal täglich oder verteilt auf zwei Einzeldosierungen, wobei die anti-Xa Spiegel zur eventuellen Anpassung der Dosis überwacht wurden. Peripartal kamen spezifische Schemata zur Anwendung.
Dalteparin darf in der Schwangerschaft angewendet werden, wenn dies klinisch notwendig ist. Aufgrund der Blutungsgefahr ist bei der peripartalen Verabreichung von Fragmin Vorsicht geboten.
Stillzeit
Daten zur Ausscheidung von Dalteparin in die Muttermilch sind limitiert. In einer Studie bei 15 stillenden Frauen, welche prophylaktische Dalteparin-Dosen erhielten, wurde in der Muttermilch eine geringe anti-Xa Aktivität festgestellt, welche einer Milch/Plasma Ratio von <0.025-0.224 entspricht. Die Absorption von niedermolekularen Heparinen nach oraler Aufnahme ist äusserst niedrig. Es ist unbekannt, ob diese geringe antikoagulatorische Aktivität auf den Säugling, sofern überhaupt, klinische Auswirkungen besitzt.
Es wurden keine entsprechenden Studien durchgeführt.
Im Folgenden werden die unerwünschten Wirkungen, gegliedert nach Organklassen und Häufigkeit, unter Berücksichtigung folgender Definitionen aufgeführt: häufig (≥1/100, <1/10); gelegentlich (≥1/1000, <1/100); selten (≥1/10'000, <1/1000); sehr selten (<1/10'000); Einzelfälle, nicht bekannt: Häufigkeit nicht anzugeben, da auf Spontanmeldungen der Post-Marketing-Surveillance beruhend.
Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems
Häufig: vorübergehende nicht-immunologisch bedingte Thrombozytopenie (Typ I).
Selten: immunologisch bedingte Heparin-induzierte Thrombozytopenie (Typ II, mit oder ohne assoziierte thrombotische Komplikationen).
Erkrankungen des Immunsystems
Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen (wie Pruritus, Fieber, Exanthem, Reaktionen an der Injektionsstelle und bullöser Ausschlag).
Nicht bekannt: anaphylaktische Reaktionen.
Gefässerkrankungen
Häufig: Hämorrhagien.
Einzelfälle: retroperitoneale sowie intrakraniale Blutungen, einige davon mit Todesfolge.
Leber- und Gallenerkrankungen
Häufig: vorübergehender Anstieg der Transaminasen (AST und ALT).
Erkrankungen der Haut und des Unterhautgewebes
Selten: vorübergehende Alopezie.
Sehr selten: Hautnekrosen.
Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort
Häufig: Schmerzen an der Einstichstelle, subkutane Hämatome an der Einstichstelle.
Selten: Überempfindlichkeitsreaktionen gegen den Hilfsstoff Benzylalkohol (siehe «Kontraindikationen», «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» und «Schwangerschaft, Stillzeit»).
Verletzung, Vergiftung und durch Eingriffe bedingte Komplikationen
Sehr selten: Spinale oder epidurale Hämatome (siehe «Kontraindikationen» sowie «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Pädiatrische Population
Bei 38 pädiatrischen Krebspatienten, welche eine prolongierte antikoagulative Behandlung symptomatischer VTEs erforderten und mindestens eine Dosis des Studienmedikaments erhielten, wurden 1 (2.6%) schwerwiegendes Blutungsereignis, kein klinisch relevantes, nicht-schwerwiegendes Blutungsereignis und 16 (42.1%) kleinere Blutungsereignisse beobachtet.
Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.
Anzeichen und Symptome
Bei einer Überdosierung sind Blutungen, vor allem Haut- und Schleimhautblutungen, möglich.
Behandlung
Die durch Fragmin induzierte Verlängerung der Gerinnungszeit kann teilweise durch Protamin normalisiert werden. Protamin hat einen hemmenden Effekt auf die primäre Hämostase und sollte nur im Notfall verwendet werden. 1 mg Protamin (entspricht etwa 100 IE) antagonisiert die Wirkung von 100 IE Fragmin hinsichtlich der Verlängerung der Gerinnungszeit (anti-IIa), währenddem die Hemmung von Faktor Xa zu 25-50% bestehen bleibt.
Bei einer Überdosierung von Fragmin bleibt deshalb initial selbst bei Verabreichung hoher Dosen von Protamin eine gewisse antithrombotische Wirkung bestehen.
Vorsicht: Eine Überdosierung von Protamin sollte vermieden werden, da ein Überschuss dieser Substanz selbst einen gerinnungshemmenden Effekt aufweist.
ATC-Code
B01AB04
Wirkungsmechanismus
Dalteparin, der Wirkstoff von Fragmin, ist ein niedermolekulares Heparin (NMH) mit einem mittleren Molekulargewicht von ca. 6000 D, hergestellt durch kontrollierte Depolymerisation von Heparin aus Schweinedarmmukosa.
Wie UFH besitzt Fragmin eine hohe Affinität zu Antithrombin III, an dessen Vorhandensein die Wirkung gebunden ist. Es führt zu einer starken Hemmung des Faktors Xa wie auch des Faktors XIIa und Kallikrein. Wenig beeinflusst werden dagegen Faktor IIa (Thrombin) und die Faktoren IXa und XIa.
Daher werden Koagulationsparameter, wie PTT und TZ, durch Fragmin in prophylaktischen Dosierungen deutlich weniger beeinflusst als durch UFH in vergleichbaren Dosierungen.
Fragmin zeigt einen deutlich geringeren Einfluss auf die Thrombozyten (Adhäsion und Aggregation), die primäre Hämostase ist daher weniger beeinträchtigt.
Darüber hinaus besitzt Fragmin weit weniger Einfluss auf die Lipoproteinlipase, der Anstieg der zirkulierenden freien Fettsäuren ist deshalb geringer ausgeprägt.
Pharmakodynamik
Parrot Studie (A6301091): Eine Phase-IIIb Open-Label-Studie an Erwachsenen im Alter von 18 bis 85 Jahren, die eine flexible Dosierung mit Inkrementen/Dekrementen von 500 bzw. 1000 IE nach Standard-Dalteparin-Bolus von 5000 IE erlaubte, um bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz die Behandlung zur Vorbeugung von Blutgerinnseln innerhalb des extrakorporalen Systems während Hämodialyseverfahren zu optimieren.
Die Patienten waren zuvor mit UFH oder NMH behandelt worden und hatten ein Nierenversagen im Endstadium, das pro Woche 3 oder 4 Hämodialyse-Behandlungen von jeweils 4 Stunden oder weniger erforderte.
Tabelle 3: Studien-Demographie und Studien-Design
Diagnose | Dalteparin Dosierung, Verabreichungsweg und Dauer | Studienteilnehmer |
Patienten mit Niereninsuffizienz im Endstadium mit Bedarf an 3 oder 4 Hämodialysen (über 4 Stunden oder weniger) pro Woche, ohne weiteres, bekanntes Blutungsrisiko. | 5000 IE Single-Bolus Dosis zu Beginn der Behandlung verabreicht auf der arteriellen Seite des Dialysegeräts. Nach Ermessen des Untersuchenden konnte diese Dosis in Inkrementen/Dekrementen von 500 bzw. 1000 IE angepasst werden. Kriterien für eine Dosierungsanpassung waren das Auftreten von Grad 3 oder 4 Blutgerinnseln, kleinere Blutungen während der Hämodialyse oder zwischen den Hämodialyse-Behandlungen, verlängerte Zugriffskomprimierungszeit (>10 Minuten) oder andere klinische Ereignisse. Studiendauer maximal über 20 Hämodialyse-Behandlungen. | 152 Patienten eingeschlossen und behandelt Geschlecht: 106 Männer, 46 Frauen |
Der mittlere Anteil erfolgreicher Hämodialyse-Behandlungen (definiert als eine Hämodialyse, die wie geplant abgeschlossen wurde, ohne dass ein vorzeitiger Abbruch aufgrund von Gerinnung im Hämodialysekreislauf erforderlich war) betrug 99.9 % (2774 von 2776 auswertbaren Hämodialyse-Behandlungen; 50 Hämodialyse-Behandlungen wurden von der Analyse ausgeschlossen, weil die Wirkung von Dalteparin nicht beurteilt werden konnte) mit einem 95% CI von 99.7-100%. Keine Hämodialyse-Behandlung wurde aufgrund eines Blutungsereignisses vorzeitig abgebrochen.
Eine flexible Dosisanpassung nach vorangegangener Hämodialyse erfolgte bei 79 Probanden (52.3%), während 72 Probanden (47.7%) bei allen Hämodialyse-Sitzungen die fixe Standarddosis von 5000 IE erhielten.
Klinische Wirksamkeit
Thromboembolieprophylaxe in der Chirurgie
In einer US-Studie wurde für die Inzidenz tiefer Venenthrombosen keine statistisch signifikante Differenz beobachtet zwischen Patienten, deren Prophylaxe mit Dalteparin vor bzw. nach der Operation initiiert wurde (10.9% vs. 13.1%, p = 0.448). Die Differenz von 2.2 Prozent (95% Konfidenzintervall -0.3% bis 7.1%) entspricht einer Reduktion der Inzidenz tiefer Venenthrombosen von 17%, was auf eine leichte Tendenz zu einem besseren Effekt hindeutet, wenn die Prophylaxe präoperativ beginnt.
Blutungen traten bei Patienten, deren Prophylaxe mit Dalteparin vor der Operation begonnen wurde, minimal häufiger auf (29.6%) als bei Patienten, deren Prophylaxe mit Dalteparin nach der Operation begonnen wurde (26.1%) bzw. bei Patienten, die Warfarin erhielten (24.5%).
Thromboembolieprophylaxe bei Patienten mit eingeschränkter Mobilität (PREVENT-Studie)
In einer doppelblinden, multizentrischen, randomisierten und Placebo- kontrollierten klinischen Studie wurden Patienten mit stark eingeschränkter Mobilität und einem Risiko für venöse Thromboembolien für eine 14-tägige Behandlung mit Fragmin 5000 IE oder Placebo s.c. einmal täglich randomisiert. Der primäre Endpunkt wurde am Tag 21 evaluiert. Die Nachbeobachtungsphase dauerte bis zum Tag 90. Diese Patienten litten an einer akuten medizinischen Erkrankung und sie brauchten einen geplanten Spitalaufenthalt mit mindestens 4-tägiger Bettruhe. Die Studie schloss Patienten ein mit Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III und IV) oder akuter respiratorischer Insuffizienz (ohne künstliche Beatmung) oder Patienten mit einer der folgenden akuten Beschwerden, die zusätzlich mindestens einen Risikofaktor aufwiesen: akute Infektion (ohne septischen Schock), akute rheumatische Beschwerden, akute lumbale Schmerzen oder Ischias Schmerzen, Wirbelquetschung, akute Arthritis der unteren Extremitäten.
Die Risikofaktoren waren ein Alter von über 75 Jahren, Karzinom, frühere tiefe Venenthrombose/Lungenembolie, Adipositas und chronische Veneninsuffizienz. Es wurden 3681 Patienten in die Studie eingeschlossen und behandelt: 1848 erhielten Fragmin und 1833 Placebo. Das Durchschnittsalter der Studienpopulation war 69 Jahre (26-99), 92.1% waren Kaukasier und 51.9% Frauen. Das Auftreten von mindestens einem der folgenden Ereignisse zwischen Tag 1 und Tag 21 der Studie war als primärer Endpunkt definiert: asymptomatische tiefe Venenthrombose (diagnostiziert mittels Kompressionsultraschall), eine nachgewiesene symptomatische tiefe Venenthrombose, eine nachgewiesene pulmonale Embolie oder plötzlicher Tod. 5000 IE Fragmin s.c. einmal täglich verminderte die Inzidenz von thromboembolischen Ereignissen inklusive nachgewiesener tiefer Venenthrombose bis zum Tag 21 signifikant. Die therapeutische Wirkung blieb bis zum Tag 90 bestehen.
Behandlung und anschliessende Rezidivprophylaxe symptomatischer venöser Thromboembolien (VTE) bei Krebspatienten (CLOT-Studie)
In einer multizentrischen Studie mit PROBE-Design (prospektiv, randomisiert, offen, verblindete Endpunktbewertung) waren 676 Patienten mit aktiver Tumorerkrankung, bei denen eine akute symptomatische proximale tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten und/oder eine Lungenembolie aufgetreten war, für eine 6-monatige Antikoagulation vorgesehen. Die Antikoagulation bestand entweder aus einmal täglich s.c. injiziertem Fragmin 200 IE/kg Körpergewicht (maximal 18'000 IE) während der ersten 30 Tage gefolgt von ungefähr 150 IE/kg Körpergewicht in den Monaten 2 bis 6 (Fragmin-Gruppe) oder aus einmal täglich s.c. injiziertem Fragmin 200 IE/kg Körpergewicht (maximal 18'000 IE) während der ersten 5-7 Tage und einer ab dem Tag 1 oder 2 für 6 Monate eingeleiteten oralen Antikoagulation (OAC) mit einem Vitamin-K-Antagonisten (OAC-Gruppe).
Die Wahrscheinlichkeit, ein erstes, objektiv dokumentiertes symptomatisches VTE-Rezidiv in den ersten 6 Monaten zu entwickeln (primärer Endpunkt), war in der Fragmin-Gruppe signifikant geringer als in der OAC-Gruppe (Tabelle 4).
Tabelle 4: Patienten mit symptomatischem VTE-Rezidiv in den ersten 6 Monaten der CLOT-Studie (ITT-Population)
| Fragmin-Gruppe (n=338) | OAC-Gruppe (n=338) |
Tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten | 14 (4.1%) | 37 (10.9%) |
Lungenembolie | 13 (3.8%) | 16 (4.7%) |
Nicht tödlich | 8 (2.4%) | 9 (2.7%) |
Tödlich | 5 (1.5%) | 7 (2.1%) |
VTE-Rezidiv gesamt | 27 (8.0%) | 53 (15.7%) |
Nach 12 Monaten waren 190 von 338 in der Fragmin-Gruppe behandelten Patienten (56.2%) und 194 von 335 in der OAC-Gruppe behandelten Patienten (57.9%) verstorben. Die weitaus häufigste Todesursache war sowohl in den ersten 6 Monaten als auch bei der Nachbeobachtung bis Monat 12 die zugrundeliegende Tumorerkrankung (Tabelle 5).
Tabelle 5: Gesamtmortalität und Todesursachen in der CLOT-Studie
Zeitraum und Todesursachen | Fragmin-Gruppe (n=338) | OAC-Gruppe (n=335) |
Todesfälle bis Monat 6 | 131 (38.8%) | 137 (40.9%) |
·Tumorerkrankung | 119 (35.2%) | 124 (37.0%) |
·Tödliche Lungenembolie | 6 (1.8%) | 8 (2.4%) |
·Tödliche Blutung | 3 (0.9%) | 1 (0.3%) |
·Sonstige Todesursachen | 3 (0.9%) | 4 (1.2%) |
Todesfälle nach Monat 6 bis Monat 12 | 59 (17.5%) | 57 (17.0%) |
·Tumorerkrankung | 45 (13.3%) | 45 (13.4%) |
·Infektion | 5 (1.5%) | 3 (0.9%) |
·Kardiale Erkrankungen | 3 (0.9%) | 0 (0.0%) |
·Nierenerkrankung | 3 (0.9%) | 1 (0.3%) |
·Respiratorische Erkrankung | 1 (0.3%) | 1 (0.3%) |
·Tödliche Blutung | 0 (0.0%) | 1 (0.3%) |
·Sonstige Todesursachen | 1 (0.3%) | 3 (0.9%) |
·Unbekannt | 1 (0.3%) | 3 (0.9%) |
Während der Antikoagulation ereignete sich bei 13.6% der Patienten in der Fragmin-Gruppe und 18.5% der Patienten in der OAC-Gruppe eine Blutung. Eine grosse Blutung trat bei 5.6% und 3.6% der Patienten auf (Tabelle 6).
Patienten mit einer Nierenfunktionseinschränkung bei Studieneinschluss (geschätzte Kreatinin-Clearance <60 ml/min) hatten im Vergleich zum Gesamtkollektiv eine höhere Blutungsrate, jedoch ohne Anstieg in der Fragmin-Gruppe im Vergleich zur OAC-Gruppe (15/74 [20.3%] versus 21/87 [24.1%]).
Tabelle 6: Patienten mit Blutungen in der CLOT-Studie
Blutungskategorie | Fragmin-Gruppe (n=338) | OAC-Gruppe (n=335) |
Blutungen (kleine und grosse) | 46 (13.6%) | 62 (18.5%) |
·Grosse Blutungen | 19 (5.6%) | 12 (3.6%) |
·Tödlich | 1 | 0 |
·Kritische Lokalisation* | 4 | 3 |
·Transfusion ≥2 Erythrozyten-Konzentrate oder Hämoglobin-Abfall ≥2.0 g/dl in 24 h | 14 | 9 |
*intrakraniell, intraspinal, intraokulär, perikardial oder retroperitoneal
Sicherheit und Wirksamkeit bei pädiatrischen Patienten
Es liegen nur begrenzte Informationen zur Sicherheit und Wirksamkeit von Fragmin bei pädiatrischen Patienten vor. Wird Fragmin in dieser Patientengruppe angewendet, sollten die Anti-Xa-Werte überwacht werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).
Pädiatrische Krebspatienten mit verlängerter Behandlung von symptomatischen VTE
Eine offene, multi-zentrische klinische Phase-2 Studie untersuchte 38 pädiatrische Patienten mit eindeutig diagnostizierter akuter tiefer Venenthrombose und/oder Lungenembolie (24 männliche, 14 weibliche Patienten) in 5 Altersgruppen (Tabelle 7) mit Krebs (N = 26) oder ohne Krebs (N = 12). Insgesamt beendeten 26 Patienten die Studie, 12 brachen die Teilnahme vorzeitig ab (4 wegen unerwünschter Wirkungen, 3 zogen die Zustimmung zurück und 5 aus anderen Gründen). Die Patienten wurden bis zu 3 Monate lang mit Fragmin behandelt; mit einer Anfangsdosierung nach Alter und Gewicht wie von Nohe et al. empfohlen, zweimal täglich verabreicht. Bei Studienende (N = 34; 4 Patienten trugen nicht zur Primäranalyse bei) hatten 21 (61.8%) Patienten eine Auflösung der qualifizierenden VTE erreicht; bei 7 (20.6%) Patienten zeigte sich eine Regression; bei 2 (5.9%) Patienten war keine Veränderung feststellbar; bei keinem Patienten kam es zu einer Progression; 4 (11.8%) Patienten lieferten keine Angaben für diese Analyse; 1 (2.9%) Patient erlitt erneut eine VTE. In Tabelle 7 werden die mittleren, alle 12 Stunden verabreichten Fragmin Dosen (IE/kg) aufgeführt, welche nötig waren, um während der 7-tägigen Einstellungsphase einen therapeutischen Anti-Xa-Wert (0.5-1.0 IE/ml) zu erreichen. Therapeutische Anti-Xa-Werte (0.5-1.0 IE/ml) wurden im Mittel in 2.6 Tagen erreicht.
Tabelle 7: Mittlere Fragmin Dosis (IE/kg), verabreicht alle 12 Stunden, für einen therapeutischen Anti-Xa-Wert (0.5-1.0 IE/ml) pro Altersgruppe (N = 34)
Altersgruppe | N | Mittlere Dosis (IE/kg), verabreicht alle 12 h |
0 bis weniger als 8 Wochen | 0 | N/A |
Älter oder gleich 8 Wochen bis weniger als 2 Jahre | 2 | 208 |
Älter oder gleich 2 Jahre bis weniger als 8 Jahre | 8 | 128 |
Älter oder gleich 8 Jahre bis weniger als 12 Jahre | 7 | 125 |
Älter oder gleich 12 Jahre bis weniger als 19 Jahre | 17 | 117 |
Prophylaxe und Therapie von arteriellen und venösen Thrombosen bei pädiatrischen Patienten
In einer prospektiven Studie wurden die Wirksamkeit, Sicherheit sowie das Verhältnis von Dosis zur Anti-Xa-Plasma-Aktivität von Dalteparin in der Prophylaxe und Therapie von arteriellen und venösen Thrombosen bei 48 pädiatrischen Patienten untersucht.
Tabelle 8: Nohe et al (1999): offene, Single-Center-Studie (n = 48)
Patienten | Diagnose | Indikation, Fragmin Dosis, Anti-Xa-Zielwert, Dauer | ||
Alter: Frühgeborene (31. Woche) bis 18 Jahre Geschlecht: 32 männliche, 16 weibliche Patienten | Arterielle oder venöse Thrombose, PVOD; PPH | Prophylaxe: (n = 10) 95 ± 52 anti-Xa IE/kg s.c. einmal täglich 0.2-0.4 IE/ml 3-6 Monate | Primärtherapie: (n = 25) 129 ± 43 anti-Xa IE/kg s.c. einmal täglich 0.4-1.0 IE/ml 3-6 Monate | Sekundärtherapie: (n = 13) 129 ± 43 anti-Xa IE/kg s.c. einmal täglich 0.4-1.0 IE/ml 3-6 Monate |
PVOD: Pulmonary veno-occlusive disease (Pulmonale Venenverschlusskrankheit); PPH: Primäre Pulmonale Hypertonie
Bei den 10 Patienten, welche in dieser Studie Fragmin zur Thromboseprophylaxe erhielten, traten keine thromboembolischen Ereignisse auf. Bei den 23 Patienten, die Fragmin zur Primärtherapie von arteriellen oder venösen Thrombosen erhielten, wurde bei 7/23 (30%) Patienten eine vollständige, bei 7/23 (30%) eine partielle und bei 9/23 (40%) keine Rekanalisation festgestellt. Bei 8 Patienten, welche Fragmin als Sekundärtherapie nach einer erfolgreichen Thrombolyse erhielten, wurde die Rekanalisation aufrechterhalten oder verbessert. Bei 5 Patienten, die Fragmin als Sekundärtherapie nach einer erfolglosen Thrombolyse erhielten, wurde keine Rekanalisation festgestellt. Kleinere Blutungen, die bei 2 von 48 pädiatrischen Patienten (4%) auftraten, verschwanden nach Dosisreduktion.
Die Thrombozytenzahl reichte bei den Patienten von 37'000/μl bis 574'000/μl. Die Autoren führten eine Thrombozytenzahl unter dem Normalwert (150'000/µl) auf eine immunsuppressive Therapie zurück. Eine Verringerung der Thrombozytenzahl um 50% und mehr des anfänglichen Wertes, ein Anzeichen einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie Typ II (HIT 2), wurde bei keinem Patienten festgestellt. Sowohl in den Prophylaxe- als auch in den Therapiegruppen stand die Fragmin Dosis (IE/kg) zur Erreichung der angestrebten anti-Xa-Aktivitäten (IE/ml) im umgekehrten Verhältnis zum Alter (r2=0.64, P=0.017; r2=0.13, P=0.013).
Die Vorhersehbarkeit der antithrombotischen Wirkung von gewichtsabhängigen Dosierungen scheint im Vergleich zu Erwachsenen bei Kindern verringert zu sein; dies ist wahrscheinlich auf eine veränderte Pharmakokinetik zurückzuführen (siehe «Pharmakokinetik»).
Die pharmakokinetischen Parameter wurden indirekt über die Messung der anti-Xa-Aktivität bestimmt.
Absorption
Die Bioverfügbarkeit nach s.c. Verabreichung beträgt ungefähr 90%. Bei s.c. Gabe von Fragmin werden maximale anti-Xa-Spiegel nach 4 Stunden gemessen.
Distribution
Die Halbwertszeit von Dalteparin ist etwa doppelt so lang wie diejenige von UFH. Sie beträgt nach i.v. Injektion etwa 2 Stunden, nach s.c. Injektion 3-4 Stunden.
Metabolismus
Dalteparin wird grösstenteils in der Leber metabolisiert.
Elimination
Dalteparin wird vorwiegend renal ausgeschieden.
Kinetik spezieller Patientengruppen
Leberfunktionsstörungen
Keine Daten vorhanden.
Nierenfunktionsstörungen
8 publizierte klinische Studien mit 507 Patienten untersuchten die Pharmakokinetik von Dalteparin bei nicht dialysierten Patienten mit Niereninsuffizienz. Für prophylaktische Dosierungen bei moderater Niereninsuffizienz (Kreatininclearance 30–60 ml/min, 94 Patienten untersucht) und schwerer Niereninsuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/min, 155 Patienten untersucht) sowie für therapeutische Dosierungen bei moderater Niereninsuffizienz (9 Patienten untersucht) zeigte sich keine signifikante Akkumulation, so dass eine Überwachung anhand von anti-Xa Bestimmungen oder eine Dosisreduktion in der Regel nicht erforderlich ist. Eine Überwachung der anti-Xa Aktivität sollte bei schwerer Niereninsuffizienz in Abhängigkeit von individuellen Blutungsrisiken in Erwägung gezogen werden. Für therapeutische Dosierungen bei moderater bis schwerer Niereninsuffizienz wurde in einer Studie bei 11 Patienten mit einer Kreatininclearance von 16–38 ml/min nach 3 Tagen keine signifikante Differenz der maximalen anti-Xa-Plasmaspiegel im Vergleich zu 11 Patienten mit normaler Nierenfunktion festgestellt. Eine andere Studie zeigte bei therapeutischer Dosierung eine Akkumulation in der Gruppe von 5 Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz (mediane Therapiedauer 5 Tage). Daher wurde empfohlen, bei Patienten mit schwerer renaler Insuffizienz (Kreatininclearance <30 ml/min), die eine therapeutische Antikoagulation erhalten, vor und während der Therapie mit Dalteparin eine besonders sorgfältige Abwägung der individuellen Blutungsrisiken vorzunehmen und eine Überwachung der Therapie anhand der anti-Xa Aktivität zur eventuellen Anpassung der Dalteparin-Dosis durchzuführen.
Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz und Hämodialyse lag die mittlere Halbwertszeit der Antifaktor Xa Aktivität nach einer einmaligen i.v. Verabreichung von 5000 IE Fragmin bei 5.7±2.0 Stunden. Dies ist beträchtlich länger als in gesunden Freiwilligen. Deshalb muss bei diesen Patienten mit einer höheren Akkumulation gerechnet werden.
Kinder und Jugendliche
Die Pharmakokinetik (PK) von zweimal täglich s.c. appliziertem Dalteparin, gemessen als anti-Xa Aktivität, wurde bei 89 pädiatrischen Patienten mit bzw. ohne Krebs in zwei klinischen sowie einer Beobachtungsstudie charakterisiert. Die Dalteparin PK wurde durch ein 1-Kompartiment Modell mit linearer Absorption und Elimination beschrieben; die PK Parameter sind in Tabelle 9 aufgeführt. Nach Korrektur um das Körpergewicht verminderte sich die Clearance (CL/F) mit steigendem Alter, während das Verteilungsvolumen im Steady-State (Vd/F) ähnlich blieb. Die mittlere Eliminationshalbwertszeit erhöhte sich mit steigendem Alter.
Tabelle 9: Pharmakokinetische Parameter von Dalteparin bei Kindern
Parameter | Geburt bis <8 Wochen | ≥8 Wochen bis <2 Jahre | ≥2 Jahre bis <8 Jahre | ≥8 Jahre bis <12 Jahre | ≥12 Jahre bis <19 Jahre |
Mittleres Alter (Range) (Jahre) | 0.06 (0.04-0.14) | 0.5 (0.2-1.91) | 4.47 (2.01-7.6) | 9.62 (8.01-10.5) | 15.9 (12.0-19.5) |
Abgeleiteter Mittelwert (SD) CL/F (ml/h/kg) | 55.8 (3.91) | 40.4 (8.49) | 26.7 (4.75) | 22.4 (3.41) | 18.8 (3.02) |
Abgeleiteter Mittelwert (SD) Vd/F (ml/kg) | 181 (15.3) | 175 (55.3) | 160 (25.6) | 165 (27.3) | 171 (38.8) |
Abgeleiteter Mittelwert (SD) t½β (h) | 2.25 (0.173) | 3.02 (0.688) | 4.27 (1.05) | 5.11 (0.509) | 6.28 (0.937) |
CL = Clearance; F = absolute Bioverfügbarkeit; SD = Standard Abweichung; t½β = Eliminations- Halbwertszeit; Vd = Verteilungsvolumen. | |||||
Die akute Toxizität von Dalteparin ist geringer als diejenige von Heparin. Die einzigen signifikanten Befunde, welche in den toxikologischen Studien nach s.c. Verabreichung von hohen Dosen auftraten, waren lokale Blutungen an den Injektionsstellen. Inzidenz und Schweregrad waren dosisabhängig, es wurde kein kumulativer Effekt beobachtet.
Die Blutungsreaktionen waren abhängig von den dosisabhängigen Veränderungen des antikoagulativen Effekts, gemessen durch aPTT und anti-Xa-Aktivität.
In präklinischen Studien mit Ratten und Hunden wurden osteopenische Effekte beobachtet.
Es wurden keine mutagenen Effekte beobachtet. Es zeigten sich keine embryotoxischen oder teratogenen Effekte und keine Effekte auf Zeugungsfähigkeit sowie peri- und postnatale Entwicklung.
Inkompatibilitäten
Fragmin Injektionslösung ist mit Natriumchloridlösung 0.9% und Glucoselösung 5% in Glas- und Plastikflaschen kompatibel.
Haltbarkeit
Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.
Haltbarkeit nach Anbruch
Aus mikrobiologischen Gründen ist die gebrauchsfertige Zubereitung unmittelbar nach Verdünnung zu verwenden. Allfällige Reste des nicht konservierten Injektionspräparates oder der Infusionslösung sind zu verwerfen.
Die Mehrfach-Stechampullen können nach der ersten Entnahme bis zu 14 Tage bei Raumtemperatur (15-25 °C) aufbewahrt werden.
Besondere Lagerungshinweise
Bei Raumtemperatur (15-25 °C) und ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.
Hinweise für die Handhabung
Um die Injektion der vollen Dosis zu gewährleisten, darf die Luftblase in der Fertigspritze nicht ausgestossen werden.
Anwendung der Fertigspritzen mit Nadelschutz
Der Nadelschutz wurde eigens dafür entworfen, unbeabsichtigte Verletzungen mit der Injektionsnadel nach erfolgter Injektion vermeiden zu helfen. Er besteht aus einem Nadelhalter aus Plastik, der am Zylinder der Fertigspritze befestigt ist und parallel zur Nadel/Nadelkappe (zur Spitze der Nadelkappe hin) verläuft.
Vor Applikation der Fertigspritze muss der Anwender die Spitze des Nadelhalters ergreifen und diesen von der Nadelkappe seitlich wegklappen.
Anschliessend wird die Schutzkappe von der Spritze abgezogen und die Injektion in üblicher Weise verabreicht.
Nach der Injektion wird die Nadel aus der Haut gezogen. Zur Aktivierung des Nadelschutzes wird der Nadelhalter gegen eine harte, feste Unterlage gedrückt und die Injektionsnadel in den Nadelhalter gepresst, wo sie mit einem deutlich hörbaren «Klick» einrastet. Um die Injektionsnadel dauerhaft unbrauchbar zu machen, wird diese so lange gebogen, bis der Winkel zwischen der flachen Unterlage und dem Zylinder der Fertigspritze mehr als 45° beträgt.
Die Spritze kann nun ordnungsgemäss entsorgt werden.
47249 (Swissmedic).
FRAGMIN inj lös 7500 ie/0.3ml 10 fertspr 0.3 ml, EFP 55.18, PP 76.45 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 12500 ie/0.5ml 5 fertspr 0.5 ml, EFP 37.58, PP 57.30 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 15000 ie/0.6ml 5 fertspr 0.6 ml, EFP 43.02, PP 63.20 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 18000 ie/0.72ml 5 fertspr 0.72 ml, EFP 48.13, PP 68.75 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 5000 ie/0.2ml 10 fertspr 0.2 ml, EFP 37.54, PP 57.25 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 5000 ie/0.2ml 2 fertspr 0.2 ml, EFP 7.67, PP 17.60 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 2500 ie/0.2ml 10 fertspr 0.2 ml, EFP 26.83, PP 45.60 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 2500 ie/0.2ml 2 fertspr 0.2 ml, EFP 5.86, PP 15.60 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 10000 ie/4ml 10 durchstf 4 ml, EFP 53.86, PP 75.00 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 100000 ie/4ml durchstf 4 ml, EFP 50.50, PP 71.35 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 10000 ie/0.4ml 5 fertspr 0.4 ml, EFP 29.47, PP 48.45 [B, SL, SB 10%]
FRAGMIN inj lös 10000 ie/ml 10 amp 1 ml
Pfizer AG, Zürich.
Januar 2023.
LLD V028
ATC-Code: B01AB04
Wirkstoff: Dalteparin
Hauptindikation: Antikoagulation, Thromboseprophylaxe, Venenkrankheiten, Hämorrhoiden
| Applikationsart | TMD Trim 1 | TMD Trim 2 | TMD Trim 3 |
|---|---|---|---|
subkutan | 5000IE | 5000IE | 5000IE |
ATC-Code: B01AB01, B01AB05, B01AB04, B01AB06
Wirkstoff: Heparin
Hauptindikation: Antikoagulation, Thromboseprophylaxe, Venenkrankheiten, Hämorrhoiden
| Applikationsart | TMD Trim 1 | TMD Trim 2 | TMD Trim 3 | Bemerkungen |
|---|---|---|---|---|
keine Angaben | keine Angaben | keine Angaben | keine Angaben | gemäss Fachinformation |
ATC-Code: B01AB04
Wirkstoff: Dalteparin
Hauptindikation: Antikoagulation, Thromboseprophylaxe, Venenkrankheiten, Hämorrhoiden
| Applikationsart | TMD |
|---|---|
subkutan | 5000iE |
ATC-Code: B01AB01, B01AB05, B01AB04, B01AB06, B01AB09
Wirkstoff: Heparin
Hauptindikation: Antikoagulation, Thromboseprophylaxe, Venenkrankheiten, Hämorrhoiden
| Applikationsart | TMD | Bemerkungen |
|---|---|---|
keine Angaben | keine Angaben | gemäss Fachinformation |