Wirkstoffe

Etonogestrel.

Hilfsstoffe

Bariumsulfat, Magnesiumstearat, Ethylen-Vinylacetat-Copolymer pro praeparatione.

Implantat (Länge: 4 cm, Durchmesser: 2 mm) mit 68 mg Etonogestrel für die subkutane Anwendung.

Hormonale Kontrazeption.

Vor dem Einsetzen bzw. Entfernen des Implantats sind die Instruktionen in der Rubrik «Sonstige Hinweise/Hinweise für die Handhabung/Einsetzen von Implanon NXT bzw. Entfernen von Implanon NXT» sorgfältig durchzulesen und zu befolgen. Das Einsetzen sowie das Entfernen von Implanon NXT sollte nur durch einen Arzt, der mit der Technik des Implantierens und Entfernens von Implanon NXT vertraut ist, unter strikter Berücksichtigung der üblichen aseptischen Arbeitstechnik erfolgen.

Versuchen Sie nicht, den Eingriff durchzuführen, wenn Sie nicht sicher sind, welche Schritte für ein sicheres Einsetzen und eine sichere Entfernung des Implantates erforderlich sind.

Wichtig: Vor der Verwendung von Implanon NXT ist eine Schwangerschaft auszuschliessen.

Implanon NXT ist ein hormonales Langzeit-Kontrazeptivum. Das Implantat wird mithilfe eines Applikators subkutan eingesetzt. Die Anwenderin sollte darüber informiert werden, dass das Implantat jederzeit auf ihr Ersuchen hin wieder entfernt werden kann. Spätestens nach 3 Jahren soll Implanon NXT in jedem Falle entfernt werden, da eine ausreichende kontrazeptive Wirksamkeit bei längerer Anwendung nicht nachgewiesen ist. Bei Frauen mit höherem Körpergewicht sollte ein früheres Ersetzen des Implantats in Erwägung gezogen werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Wird Implanon NXT nach dem Entfernen sofort durch ein neues Implantat ersetzt, wird der kontrazeptive Schutz nicht unterbrochen. Falls die Anwenderin Implanon NXT nicht mehr verwenden möchte, aber keine Schwangerschaft wünscht, sollte ein anderes Verhütungsmittel empfohlen werden.

Werden die nachfolgend angegebenen Empfehlungen zum Zeitpunkt der Implantation eingehalten, sind jeweils keine zusätzlichen Kontrazeptionsmassnahmen notwendig. Erfolgt die Implantation hingegen später als bei den jeweiligen Empfehlungen (s.u.) angegeben, so sollte die Anwenderin dazu angehalten werden, während der ersten 7 Tage nach Insertion des Implantates zusätzlich ein barrierebildendes Kontrazeptivum zu benutzen. Hat bereits Geschlechtsverkehr stattgefunden, muss vor der Insertion von Implanon NXT eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden.

Zeitpunkt der Implantation

– Keine vorgängige Verwendung hormonaler Kontrazeptiva (im vergangenen Monat): Die Implantation von Implanon NXT sollte am Tag 1 bis 5 des natürlichen Zyklus der Frau vorgenommen werden (auch wenn die Blutung noch anhält), wobei als Tag 1 der erste Tag ihrer Monatsblutung gezählt wird.

– Wechsel von einem kombinierten hormonalen Kontrazeptivum (kombinierten oralen Kontrazeptivum (COC), Vaginalring oder Transdermal-Pflaster): Implanon NXT sollte vorzugsweise am Tag nach der Einnahme der letzten wirkstoffhaltigen Tablette des bisher verwendeten COC oder am Tag der Entfernung des Vaginalrings oder Transdermal-Pflasters implantiert werden, spätestens aber am Tag nach dem üblichen tablettenfreien, ringfreien oder pflasterfreien Intervall bzw. der Placebophase.

– Wechsel von einem Gestagenmonopräparat (Gestagenmonopille, Injektionspräparat, Implantat) oder von einem hormonfreisetzenden Intrauterinsystem (IUS):
Gestagenmonopille: Die Implantation von Implanon NXT kann an jedem beliebigen Tag des Monats erfolgen. Das Implantat sollte innerhalb von 24 Stunden nach Einnahme der letzten Tablette eingesetzt werden.
Injektionskontrazeptivum: Das Implantat sollte am Tage der Fälligkeit der nächsten Injektion eingesetzt werden.
Implantat oder IUS: Implanon NXT soll am Tag des Entfernens des bisherigen Implantats bzw. des IUS eingesetzt werden.

– Nach einem Abort im 1. Trimenon:
Implanon NXT sollte innerhalb von 5 Tagen eingesetzt werden. Im Falle einer späteren Insertion sollte während der ersten 7 Tage zusätzlich ein barrierebildendes Kontrazeptivum verwendet werden.

– Nach einer Geburt oder einem Abort im 2. Trimenon:
Implanon NXT sollte 21-28 Tage nach der Geburt oder dem Abort im zweiten Trimenon implantiert werden. Wird das Implantat später eingesetzt, sollte die Frau dazu angehalten werden, während der ersten 7 Tage nach der Implantation ein zusätzliches, barrierebildendes Kontrazeptivum zu benutzen. Hat bereits Geschlechtsverkehr stattgefunden, sollte vor der Implantation eine Schwangerschaft ausgeschlossen oder die erste natürliche Menstruation der Frau abgewartet werden. Stillende Frauen, siehe Kapitel «Schwangerschaft, Stillzeit».

Spezielle Dosierungsanweisungen

Patientinnen mit Leberfunktionsstörungen

Implanon NXT darf bei Frauen mit Leberinsuffizienz nicht angewendet werden.

Patientinnen mit Nierenfunktionsstörungen

Implanon NXT wurde bei Frauen mit Niereninsuffizienz nicht untersucht, und es können keine Dosierungsempfehlungen gemacht werden.

Kinder und Jugendliche

Die Wirksamkeit und Sicherheit von Implanon NXT wurde an erwachsenen Frauen untersucht. Für Jugendliche wird, falls indiziert, die gleiche Dosierung wie bei Erwachsenen empfohlen.

Ältere Patientinnen

Nach der Menopause besteht keine Indikation.

Gestagenhaltige Kontrazeptiva dürfen unter folgenden Umständen nicht angewendet werden:

– Akute venöse oder arterielle thromboembolische Erkrankungen (z.B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt, zerebrovaskulärer Insult);

– Erwiesene oder vermutete Sexualhormon-sensitive Tumore;

– Ungeklärte vaginale Blutungen;

– Bestehende oder vorausgegangene schwere Lebererkrankung, solange abnorme Leberfunktionsparameter bestehen;

– Bestehende oder vorausgegangene benigne oder maligne Lebertumore;

– Erwiesene oder vermutete Schwangerschaft;

– Überempfindlichkeit gegenüber einer der Komponenten von Implanon NXT.

Tritt eine dieser Situationen bzw. Erkrankungen nach Implantation von Implanon NXT erstmals auf, so muss das Implantat unverzüglich entfernt werden.

Vor der Verwendung von Implanon NXT ist eine Schwangerschaft auszuschliessen.

Vor einer erstmaligen oder erneuten Verwendung von Implanon NXT sollte eine komplette Anamnese (inkl. Familienanamnese) und eine gynäkologische und allgemeine Untersuchung inkl. Blutdruckmessung vorgenommen werden, wobei insbesondere die Kontraindikationen und Vorsichtsmassnahmen zu beachten sind. Ausserdem sollte die Anwenderin angewiesen werden, die Packungsbeilage aufmerksam zu lesen und den dort erwähnten Ratschlägen zu folgen.

Der Arzt soll vorgängig mit der Anwenderin die Vor- und Nachteile von Implanon NXT im Vergleich zu anderen kontrazeptiven Methoden diskutieren.

Die Anwenderin ist darauf hinzuweisen, dass Implanon NXT keinen Schutz vor einer HIV-Infektion (AIDS) oder anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bietet. 3 Monate nach dem Einsetzen von Implanon NXT sollte eine erste Kontrolluntersuchung inkl. Blutdruckmessung durchgeführt sowie die Anwenderin über evtl. aufgetretene unerwünschte Wirkungen bzw. Beschwerden befragt werden. Die Häufigkeit und Art der weiteren regelmässigen Kontrolluntersuchungen sollten unter Berücksichtigung individueller und medizinischer Gesichtspunkte erfolgen.

Gründe für das sofortige Entfernen von Implanon NXT

Bei einer der oben genannten Kontraindikationen oder bei

– Auftreten von Ikterus, Hepatitis oder generalisiertem Pruritus

– erstmaligem Auftreten oder Zunahme von Häufigkeit oder Intensität migräneartiger oder ungewohnt starker Kopfschmerzen

– Hinweisen für thromboembolische Erkrankungen (einschliesslich Myokardinfarkt oder Schlaganfall)

– akuten Seh-, Hör- oder Sprachstörungen oder sonstigen sensorischen Ausfällen sowie bei anderen Symptomen, welche auf eine zerebrale Ischämie hindeuten

– stärkerem Blutdruckanstieg

– längerdauernder Immobilisierung (z.B. nach Unfällen oder grösseren chirurgischen Eingriffen)

– schwere depressive Zustände

– Zunahme epileptischer Anfälle

– nachgewiesenem therapieinduziertem Wachstum vorbestehender Tumore

muss Implanon NXT sofort entfernt werden.

Beim Vorliegen eines der im folgenden beschriebenen Umstände muss der Nutzen eines hormonalen Kontrazeptivums individuell gegen die möglichen Risiken abgewogen und mit der Frau vor deren Entscheid zur Verwendung von Implanon NXT besprochen werden. Die Frau muss dazu aufgefordert werden, ihren Arzt zu unterrichten, falls einer der nachstehend aufgeführten Umstände erstmalig auftreten oder sich verschlimmern sollte. Der Arzt sollte dann über die weitere Anwendung von Implanon NXT entscheiden.

Thrombotische Ereignisse

Implanon NXT sollte bei Patientinnen mit Thrombophlebitis oder thromboembolischen Erkrankungen in der Anamnese mit Vorsicht angewendet werden. Epidemiologische Studien zeigen ein erhöhtes Risiko venöser und arterieller thromboembolischer Erkrankungen (wie z.B. tiefe Venenthrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt oder Apoplexie) bei der Anwendung kombinierter hormonaler Kontrazeptiva (CHC).

Bei Raucherinnen, die CHC anwenden, besteht ein erhöhtes Risiko für arterielle und venöse Thromboembolien. Das Risiko nimmt mit zunehmendem Alter und steigendem Zigarettenkonsum zu. Frauen, die 35 Jahre oder älter sind, sollten deshalb nicht rauchen, wenn sie hormonale Kontrazeptionsmethoden anwenden. Auch das Vorliegen einer Adipositas (BMI >30 kg/m²) sowie eine positive Familienanamnese erhöhen das Risiko für thromboembolische Ereignisse.

Die klinische Relevanz dieser Studienergebnisse für Etonogestrel bei alleiniger Anwendung als Kontrazeptivum ohne Kombination mit einer estrogenen Komponente ist unbekannt. Nach der Markteinführung wurde bei Frauen, die Etonogestrel Implantate verwendet haben, über schwere Fälle venöser und arterieller thromboembolischer Ereignisse berichtet, darunter tiefe Venenthrombosen, Lungenembolien (einige letal), Myokardinfarkte und Schlaganfälle.

Bei Auftreten möglicher Symptome thromboembolischer Ereignisse sollten entsprechende diagnostische und therapeutische Massnahmen eingeleitet werden.

Erste Anzeichen venöser thromboembolischer Ereignisse können sein: starke Schmerzen oder Schwellung in einem Bein, ungewohnt stechende Schmerzen unklarer Ursache beim Atmen oder Husten, Kurzatmigkeit, Schmerz oder Engegefühl in der Brust.

Erste Anzeichen arterieller thromboembolischer Ereignisse können sein: plötzliche starke Schmerzen in der Brust, eventuell mit Ausstrahlung in den (linken) Arm, plötzliche Atemnot, extremes Schwächegefühl, erstmaliges Auftreten einer Migräne oder jegliche ungewöhnliche, schwere und anhaltende Kopfschmerzen; plötzliche Taubheit oder Kraftlosigkeit des Gesichtes, eines Armes oder Beines, vor allem einer Körperhälfte; motorische Störungen, plötzlicher teilweiser oder vollständiger Visusverlust; Diplopie; unartikulierte Sprache oder Aphasie; Schwindel; Bewusstseinsverlust mit oder ohne fokale Krampfanfälle; deutlicher Blutdruckanstieg.

Im Falle einer bestätigten Thrombose sollte das Implantat entfernt und geeignete alternative, nichthormonale Kontrazeptionsmethoden in Betracht gezogen werden. Ebenso sollte bei Langzeit-Immobilisation, bedingt durch einen chirurgischen Eingriff oder eine Erkrankung, das Implantat entfernt und frühestens 2 Wochen nach vollständiger Mobilisierung wieder mit einer hormonalen Kontrazeption begonnen werden. Frauen mit thromboembolischen Erkrankungen in der Anamnese sollten darauf hingewiesen werden, dass die Möglichkeit eines Wiederauftretens erhöht ist.

Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung bezüglich vaskulärer Risiken sollte beachtet werden, dass durch angemessene Behandlung bestehender Krankheiten das damit verbundene Thromboserisiko verringert werden kann und dass eine Schwangerschaft im Vergleich zur Anwendung von Implanon NXT ein höheres Risiko birgt.

Tumorerkrankungen

Das Risiko für Mammakarzinome steigt mit dem Alter. Während der Anwendung von (kombinierten) hormonalen Kontrazeptiva (CHC) ist das Risiko der Diagnose eines Mammakarzinoms leicht erhöht. Nach Absetzen der CHC nimmt das erhöhte Risiko kontinuierlich innerhalb von 10 Jahren ab. Es hängt nicht von der Dauer der Anwendung ab, sondern vom Alter der Anwenderin. Die zu erwartende Anzahl der diagnostizierten Fälle pro 10000 Frauen, die CHC anwenden (bis zu 10 Jahren nach Absetzen), verglichen mit der Anzahl Fälle bei Frauen, die nie während der gleichen Periode ein CHC angewendet haben, wurde für die jeweiligen Altersgruppen berechnet und ist in der nachfolgenden Tabelle aufgeführt:

Altersgruppe	Zu erwartende Fälle bei Anwenderinnen von CHC	Zu erwartende Fälle bei Nicht-Anwenderinnen
16-19 Jahre	4,5	4
20-24 Jahre	17,5	16
25-29 Jahre	48,7	44
30-34 Jahre	110	100
35-39 Jahre	180	160
40-44 Jahre	260	230

Das Risiko für Anwenderinnen von Gestagen-Mono-Präparaten ist möglicherweise mit jenem für Anwenderinnen von CHC vergleichbar, jedoch ist die verfügbare Datenlage zu Gestagen-Mono-Präparaten zu gering, um diesbezügliche Berechnungen zu erstellen. Mammakarzinome bei Frauen, die ein CHC angewendet haben, waren zum Zeitpunkt der Diagnosestellung tendenziell weniger weit fortgeschritten als bei Frauen, die nie ein CHC angewendet hatten. Der Grund für das erhöhte Risiko bei den CHC-Anwenderinnen könnte eine frühzeitige Diagnose, biologische Effekte des CHC oder eine Kombination der beiden sein. Solange ein biologischer Effekt nicht ausgeschlossen werden kann, sollte eine individuelle Nutzen-Risiko-Analyse bei Frauen mit vorbestehendem Mammakarzinom sowie bei Frauen, bei denen ein Mammakarzinom während der Anwendung von Implanon NXT diagnostiziert wird, durchgeführt werden.

In seltenen Fällen wurden nach Anwendung hormonaler Wirkstoffe, wie sie Implanon NXT enthält, gutartige, noch seltener bösartige Lebertumore beobachtet, die vereinzelt zu lebensgefährlichen intraabdominalen Blutungen geführt haben. Wenn starke Oberbauchbeschwerden, eine Lebervergrösserung oder Anzeichen einer intraabdominalen Blutung auftreten, sollte ein Lebertumor in die differentialdiagnostischen Überlegungen einbezogen werden.

Fehlerhafte Lokalisation des Implantates/gebrochene Implantate/Abstossung des Implantates

Es liegen Berichte über eine Expulsion oder Migration des Implantats im Arm, weg von der ursprünglichen Insertionsstelle, vor die im Zusammenhang mit einer tiefen Insertion (siehe auch «Sonstige Hinweise», Abschnitt Einsetzen von Implanon NXT) oder äusseren Einwirkung (z.B. Manipulieren am Implantat oder Kontaktsport) stehen können. Bei der Mehrzahl der betroffenen Patientinnen erfolgte die Migration innerhalb des Armes, in seltenen Fällen auch in der Brustwand. Selten wurde nach der Markteinführung aber auch über Implantate berichtet, die innerhalb der Blutgefässe des Arms oder in der Pulmonalarterie aufgefunden wurden.

In einigen Fällen, bei denen das Implantat innerhalb der Pulmonalarterie gefunden wurde, wurde über Schmerzen im Thorax und/oder respiratorische Symptome (wie Husten, Dyspnoe, oder Hämoptysen) berichtet; andere Fälle waren asymptomatisch.

Falls das Implantat innerhalb des Arms von der Insertionsstelle abgewandert ist, kann die Lokalisierung schwieriger sein, und das Entfernen kann einen operativen Eingriff (ggf. in einem Operationssaal) erfordern (siehe auch «Sonstige Hinweise», Abschnitt Entfernen von Implanon NXT). Eine intravaskuläre Lokalisation des Implantates erfordert einen endovaskulären oder operativen Eingriff zur Entfernung.

Falls das Implantat zu einem beliebigen Zeitpunkt nicht ertastet werden kann, sollte es lokalisiert werden, und eine baldige Entfernung ist empfehlenswert. Falls das Implantat nicht entfernt wird, können Kontrazeption und Risiko gestagenabhängiger unerwünschter Wirkungen über die von der Anwenderin gewünschte Zeitdauer hinaus anhalten.

Es gibt Berichte über im Arm der Patientin verbogene und/oder gebrochene Implantate, in einigen Fällen auch über eine Migration eines abgebrochenen Fragments innerhalb des Armes. Äussere Krafteinwirkung (z.B. Druck oder Schläge) auf den Arm könnte dabei einen Risikofaktor für ein Verbiegen oder ein Brechen des Implantates darstellen. Basierend auf in vitro Daten kann die Freisetzungsrate von Etonogestrel leicht erhöht sein, wenn das Implantat gebrochen oder verbogen ist. Es wird nicht erwartet, dass die erhöhte Freisetzungsrate klinisch relevante Auswirkungen hat. Bei der Entfernung eines gebrochenen Implantates ist sicherzustellen, dass es vollständig entfernt wurde (siehe «Sonstige Hinweise», Abschnitt Entfernen von Implanon NXT).

Eine Abstossung des Implantats kann besonders dann auftreten, wenn die Implantation nicht gemäss den Instruktionen («Sonstige Hinweise», Abschnitt Einsetzen von Implanon NXT) durchgeführt wurde, oder als Folge einer lokalen Entzündung.

Follikelentwicklung/Risiko für ektopische Schwangerschaften

Wie bei allen niedrigdosierten hormonalen Kontrazeptiva kann eine Follikelentwicklung auftreten, und der Follikel kann gelegentlich grösser werden, als dies bei einem normalen Zyklus der Fall ist. Im Allgemeinen verschwinden diese vergrösserten Follikel spontan. Sie sind oft asymptomatisch, werden jedoch in einigen Fällen mit leichten Abdominalschmerzen in Verbindung gebracht und bedingen in seltenen Fällen einen chirurgischen Eingriff.

Das Risiko einer ektopischen Schwangerschaft ist unter herkömmlichen Gestagen-Monopräparaten höher als bei Anwendung von CHC, was mit den häufig auftretenden Ovulationen und der verlangsamten Tubenperistaltik unter der Anwendung von Gestagen-Monopräparaten in Verbindung gebracht wurde. Unabhängig von der Tatsache, dass Implanon NXT die Ovulation weitgehend unterdrückt, sollte eine ektopische Schwangerschaft in die Differentialdiagnose eingeschlossen werden, wenn die Anwenderin während der Verwendung von Implanon NXT über persistierende Amenorrhoe oder Schmerzen im Unterbauch klagt.

Depressive Störungen

Depressionen bzw. depressive Verstimmungen sind als mögliche unerwünschte Wirkungen bei der Anwendung von Sexualhormonen, einschliesslich hormonaler Kontrazeptiva, bekannt (s. a. Rubrik «Unerwünschte Wirkungen»). Solche Störungen können bereits kurz nach Beginn der Behandlung auftreten. Eine Depression kann schwerwiegend verlaufen und stellt einen Risikofaktor für Suizide bzw. suizidales Verhalten dar. Anwenderinnen hormonaler Kontrazeptiva sollen daher über mögliche Symptome depressiver Störungen informiert werden. Der Anwenderin soll dringend geraten werden, sich umgehend an einen Arzt zu wenden, falls sie unter der Anwendung des Kontrazeptivums Stimmungsschwankungen oder andere Symptome einer Depression bemerkt. Anwenderinnen mit einer schweren Depression in der Anamnese sollen sorgfältig überwacht werden. Falls es unter der Anwendung von Implanon NXT erneut zu schweren depressiven Zuständen kommt, muss das Arzneimittel abgesetzt werden.

Veränderungen des Blutungsmusters

Während der Verwendung von Implanon NXT kann es zu einem veränderten Blutungsmuster kommen. Häufigere oder länger anhaltende Blutungen wurden bei ca. 1 von 5 Frauen beobachtet. Andere Frauen haben nur noch gelegentlich Blutungen oder gar keine Blutungen mehr (die Amenorrhoe-Rate lag in den Studien bei ca. 20%). Das individuelle Blutungsmuster während der ersten drei Monate der Behandlung ist im Allgemeinen prädiktiv für den zukünftigen Verlauf der Menstruation unter Implanon NXT. Information, Beratung und die Benützung eines Menstruations-Kalenders können die Akzeptanz eines veränderten Blutungsmusters verbessern. Die Evaluierung von Vaginalblutungen sollte auf einer ad hoc-Basis vorgenommen werden und gleichzeitig eine Untersuchung einschliessen, um gynäkologische Erkrankungen oder eine Schwangerschaft auszuschliessen.

Sonstige Vorsichtsmassnahmen

– Die Behandlung mit Gestagenen kann zu Flüssigkeitsretention und Gewichtszunahme führen. Patientinnen mit vorbestehenden Erkrankungen, die dadurch verschlimmert werden können (z.B. Asthma, Migräne, Herz- oder Nierenfunktionsstörungen, Epilepsie), müssen sorgfältig überwacht werden.

– Beim Auftreten von akuten oder chronischen Leberfunktionsstörungen kann die Implantatentfernung erforderlich sein. Die Anwenderin sollte an einen Spezialisten überwiesen werden.

– Die Anwendung von Implanon NXT sollte unterbrochen werden, wenn ein konstant erhöhter Blutdruck bzw. eine erhebliche Blutdruckerhöhung, die nicht auf eine antihypertensive Therapie anspricht, vorliegt.

– Diabetikerinnen, die mit der Anwendung von Implanon NXT beginnen, sollten sorgfältig überwacht werden, da Hinweise für eine Beeinflussung der Glukosetoleranz vorliegen.

– Einige Gestagene können den LDL-Spiegel erhöhen und die Kontrolle einer Hyperlipidämie erschweren. Frauen mit vorbestehender Hyperlipidämie sollten daher sorgfältig überwacht werden.

– Die folgenden Erkrankungen wurden sowohl während einer Schwangerschaft als auch während der Anwendung von Sexualsteroiden beobachtet, wobei ein Zusammenhang mit einer Gestagenanwendung nicht sicher erwiesen ist: Ikterus und/oder Pruritus in Verbindung mit Cholestase, Cholelithiasis; Porphyrie; systemischer Lupus erythematodes; hämolytisch-urämisches Syndrom; Sydenham'sche Chorea; Herpes gestationis; otosklerosebedingter Hörverlust, Induktion oder Verstärkung eines Angioödems.

– Gelegentlich kann ein Chloasma auftreten, speziell bei Frauen, die ein Chloasma gravidarum hatten. Frauen, die dazu neigen, ein Chloasma zu entwickeln, sollten während der Verwendung von Implanon NXT Sonnenlichtexposition und andere ultraviolette Strahlung meiden.

– Die kontrazeptive Wirkung von Implanon NXT ist abhängig vom Plasmaspiegel von Etonogestrel, welcher in umgekehrter Relation zum Körpergewicht steht und mit der Zeit absinkt. Die klinische Erfahrung bei schwereren Frauen (>80 kg) ist beschränkt. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass der kontrazeptive Schutz während des dritten Anwendungsjahres bei diesen Frauen vermindert ist.

Anmerkung: Die Fachinformationen von gleichzeitig angewendeten Arzneimitteln sollten zu Rate gezogen werden, um mögliche Interaktionen auszuschliessen.

Wirkung anderer Arzneimittel auf die Pharmakokinetik von Implanon NXT

Nachfolgende Interaktionen wurden in der Literatur beschrieben (hauptsächlich mit kombinierten hormonalen Kontrazeptiva, vereinzelt aber auch mit reinen Gestagen-Kontrazeptiva).

Enzyminduktoren

Interaktionen zwischen hormonalen Kontrazeptiva und Arzneimitteln, welche mikrosomale Enzyme (insbesondere Cytochrom-P450-Enzyme) induzieren und dadurch eine erhöhte Clearance von Sexualhormonen verursachen können, können zu einer Verminderung der kontrazeptiven Wirksamkeit von Implanon NXT sowie zu Blutungsstörungen führen. Dies gilt z.B. für Barbiturate, Bosentan, Carbamazepin, Felbamat, Modafinil, Oxcarbazepin, Phenytoin, Primidon, Rifabutin, Rifampicin, Topiramat sowie für Arzneimittel, welche Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten.

Eine Enzyminduktion kann bereits nach einigen Tagen der Behandlung auftreten. Die maximale Enzyminduktion wird im Allgemeinen nach 2-3 Wochen beobachtet und kann nach dem Absetzen während mindestens 4 oder mehr Wochen andauern.

Frauen, die kurzfristig mit einem dieser Arzneimittel behandelt werden, sollten darauf hingewiesen werden, dass die Wirksamkeit von Implanon NXT reduziert sein kann. Wenn entschieden wird, die Kontrazeption mit Implanon NXT fortzusetzen, sollte die Anwenderin dazu aufgefordert werden, vorübergehend zusätzlich eine nicht-hormonale Kontrazeptionsmethode anzuwenden. Die Barrieremethode sollte während der gleichzeitigen Anwendung der Begleitmedikation sowie für weitere 28 Tage nach deren Absetzen verwendet werden.

Bei Langzeitbehandlung mit Arzneimitteln, welche zu einer Enzyminduktion in der Leber führen, sollten alternative (nicht-hormonale) Kontrazeptionsmethoden angewendet werden.

Darüber hinaus ist bekannt, dass verschiedene Inhibitoren der HIV/HCV-Protease (z.B. Nelfinavir, Boceprevir, Telaprevir) und der Nichtnukleosidischen Reverse-Transkriptase (z.B. Efavirenz, Nevirapin) sowie deren Kombinationen zu einer Erniedrigung oder einer Erhöhung der Plasmakonzentrationen von Gestagenen führen können. Diese Veränderungen können in einigen Fällen klinisch relevant sein. Beispielsweise wurde in einer publizierten Studie mit einer Efavirenz-haltigen Therapie bei HIV-positiven Patientinnen gegenüber Frauen ohne antiretrovirale Therapie eine um 54% niedrigere C_max und eine um 63% niedrigere AUC von Etonogestrel gezeigt.

Insbesondere sind Proteaseinhibitoren wie Ritonavir oder Nelfinavir (einschliesslich deren Kombinationen) zwar als starke Inhibitoren von CYP3A4 bekannt, können jedoch bei gleichzeitiger Anwendung mit Steroidhormonen enzyminduzierende Eigenschaften aufweisen und dadurch die Plasmaspiegel von Gestagenen reduzieren.

Enzyminhibitoren

Starke und mässige CYP3A4-Inhibitoren wie Azol-Antimykotika (Itraconazol, Voriconazol, Posaconazol, Fluconazol), Makrolid-Antibiotika (Clarithromycin, Erythromycin), Diltiazem, Verapamil und Grapefruitsaft können die Plasmakonzentrationen von Gestagenen wie Etonogestrel erhöhen und dadurch zum vermehrten Auftreten unerwünschter Wirkungen führen.

Wirkung hormonaler Kontrazeptiva auf die Pharmakokinetik anderer Arzneimittel

Hormonale Kontrazeptiva können – durch verschiedene Interaktionsmechanismen – auch die Pharmakokinetik einiger anderer Arzneimittel beeinflussen. Sie können die hepatischen mikrosomalen Enzyme hemmen oder die hepatische Konjugation, insbesondere die Glukuronidierung, induzieren. Entsprechend können die Plasma- und Gewebekonzentrationen anderer Arzneimittel entweder erhöht (z.B. Cyclosporin) oder erniedrigt (z.B. Lamotrigin, siehe unten) werden. Weiter kann auch die pharmakologische Wirkung folgender Arzneimittelgruppen beeinflusst werden: Analgetika, Antidepressiva, Antidiabetika, Antimalariamittel, einige Benzodiazepine, einige β-Blocker, Kortikosteroide orale Antikoagulantien und Theophyllin. Bei der Anwendung solcher Arzneimittel sollte die Patientin daher engmaschig überwacht werden. Allerdings sind die aus diesen Interaktionen resultierenden Veränderungen der Plasmaspiegel nicht in allen Fällen klinisch relevant.

Eine Interaktionsstudie mit dem Antiepileptikum Lamotrigin und einem kombinierten oralen Kontrazeptivum (30 µg Ethinylestradiol/150 µg Levonorgestrel) zeigte eine klinisch relevante Steigerung der Lamotrigin-Clearance mit einer entsprechenden signifikanten Abnahme der Lamotrigin-Plasmaspiegel, wenn diese Arzneimittel gleichzeitig verabreicht wurden. Eine derartige Senkung der Plasmakonzentrationen kann mit einer reduzierten Anfallskontrolle einhergehen. Es ist nicht bekannt, in wieweit diese Befunde auf ein subdermales Gestagen-Monopräparat wie Implanon NXT übertragbar sind.

Schwangerschaft

Dieses Arzneimittel ist kontraindiziert für schwangere Frauen. Vor Beginn der Anwendung des Arzneimittels ist eine Schwangerschaft auszuschliessen. Bei Eintreten oder Vermutung einer Schwangerschaft ist Implanon NXT unverzüglich zu entfernen. Tierexperimentelle Untersuchungen haben gezeigt, dass sehr hohe Dosen von gestagenhaltigen Substanzen eine virilisierende Wirkung auf die weiblichen Föten zu Folge haben (siehe «Präklinische Daten»). Umfangreiche epidemiologische Studien ergaben weder Hinweise auf ein erhöhtes Risiko von Geburtsschäden bei Kindern, deren Mütter vor der Schwangerschaft CHCs angewendet haben, noch auf teratogene Effekte in Fällen, in denen Frauen in Unkenntnis ihrer Schwangerschaft rein gestagenhaltige Kontrazeptiva angewendet haben. Obwohl dies wahrscheinlich auf alle CHC's zutrifft, ist es nicht klar, ob dies bei Implanon NXT auch der Fall ist.

Pharmacovigilance-Daten mit verschiedenen etonogestrel- und desogestrelhaltigen kombinierten Kontrazeptiva (Etonogestrel ist ein Metabolit von Desogestrel) haben ebenfalls kein erhöhtes Risiko gezeigt.

Stillzeit

Wie andere Gestagen-Mono-Präparate zur Kontrazeption hat auch Implanon NXT keinen negativen Einfluss auf Menge und Qualität (Proteine, Laktose oder Konzentrationen an Fett) der Muttermilch. Es werden jedoch kleine Mengen Etonogestrel in die Muttermilch ausgeschieden. Basierend auf einer durchschnittlichen Milchaufnahme von 150ml/kg pro Tag beträgt die durchschnittliche Etonogestrel-Aufnahme des Neugeborenen - nach einer einmonatigen Etonogestrel Freisetzung - ca. 27 ng/kg pro Tag. Dies entspricht ca. 0,2% der absoluten Tagesdosis, die von der Mutter aufgenommen wird (2,2% wenn pro kg KG berechnet). Der Etonogestrel-Spiegel in der Muttermilch sinkt mit der Zeit. Es liegen Langzeit-Daten bei 38 Kindern vor, bei deren Müttern zwischen der 4. und 8. Woche nach der Geburt ein Implantat eingesetzt wurde. Die Kinder wurden während durchschnittlich 14 Monaten gestillt und über 36 Monate überwacht. Das Wachstum, die physische und psychische Entwicklung wurden beobachtet und mit Säuglingen, deren Mütter ein IUD (n=33) benutzten, verglichen. Es wurden keine Unterschiede festgestellt. Trotzdem sollten Entwicklung und Wachstum des Kindes sorgfältig beobachtet werden. Basierend auf den zur Verfügung stehenden Daten kann Implanon NXT während der Stillzeit angewendet werden, sollte aber frühestens 4 Wochen nach der Geburt eingesetzt werden.

Basierend auf dem pharmakodynamischen Profil wird angenommen, dass Implanon NXT keinen bzw. keinen relevanten Einfluss auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen hat.

Die schwerwiegendsten unerwünschten Wirkungen im Zusammenhang mit der Anwendung hormonaler Kontrazeptiva sind in der Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen» beschrieben.

Nachfolgend sind die unerwünschten Wirkungen nach Organsystem und Häufigkeit aufgeführt, welche in klinischen Studien und/oder während der Marktüberwachung unter der Anwendung von Implanon NXT beobachtet wurden. Häufigste unerwünschte Wirkungen waren dabei: Kopfschmerzen, Akne, Vaginitis, Gewichtszunahme, Brustspannen und Brustschmerzen sowie unregelmässige Blutungen. In klinischen Studien waren Blutungsveränderungen der häufigste Grund für einen Behandlungsabbruch (rund 11%).

Das Einsetzen oder Entfernen des Implantats kann Hämatome, Pruritus, eine leichte lokale Irritation oder Schmerzen verursachen. An der Implantationsstelle können Parästhesien auftreten. Ausserdem kann sich eine Narbe oder ein Abszess bilden bzw. eine Fibrose entwickeln. Über vasovagale Reaktionen (z.B. Hypotonie, Schwindel oder Synkopen) im Zusammenhang mit der Insertion oder Entfernung des Implantates wurde berichtet.

Über Fälle einer Migration oder Expulsion des Implantates wurde berichtet (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Sehr häufig (≥1/10); häufig (≥1/100, <1/10); gelegentlich (≥1/1000, <1/100); nicht bekannt (basierend überwiegend auf Spontanmeldungen aus der Marktüberwachung, genaue Häufigkeit kann nicht abgeschätzt werden).

Infektionen und parasitäre Erkrankungen

Gelegentlich: Pharyngitis, Rhinitis, Harnwegsinfekte.

Erkrankungen des Immunsystems

Gelegentlich: Überempfindlichkeitsreaktionen.

Nicht bekannt: anaphylaktische Reaktionen, Angioödem (einschliesslich Verschlechterung eines hereditären Angioödems).

Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen

Sehr häufig: Gewichtszunahme (14%).

Häufig: Veränderungen des Appetits, Gewichtsabnahme.

Psychiatrische Erkrankungen

Häufig: Stimmungsschwankungen, verminderte Libido, depressive Verstimmungen, Nervosität.

Gelegentlich: Ängstlichkeit, Schlaflosigkeit, Schläfrigkeit.

Erkrankungen des Nervensystems

Sehr häufig: Kopfschmerzen (25%).

Häufig: Schwindel.

Gelegentlich: Migräne.

Gefässerkrankungen

Häufig: Hitzewallungen

Selten: klinisch relevanter Blutdruckanstieg.

Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts

Häufig: Abdominalschmerzen, Übelkeit, Flatulenz.

Gelegentlich: Erbrechen, Obstipation, Diarrhoe.

Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes

Sehr häufig: Akne (14%).

Häufig: Alopezie.

Gelegentlich: Hypertrichose, Hautausschlag, Pruritus.

Nicht bekannt: Seborrhoe, Urtikaria.

Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen

Gelegentlich: Rückenschmerzen, Arthralgien, Myalgien, muskuloskeletale Schmerzen.

Erkrankungen der Nieren- und Harnwege

Gelegentlich: Dysurie.

Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse

Sehr häufig: Veränderungen des uterinen Blutungsmusters, Vaginitis (15%), Brustschmerzen und -empfindlichkeit (13%).

Häufig: Dysmenorrhoe, Amenorrhoe, Ovarialzysten.

Gelegentlich: genitaler Fluor, vulvovaginale Beschwerden, Galaktorrhoe, Brustvergrösserung, genitaler Pruritus.

Nicht bekannt: ektopische Schwangerschaft.

Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort

Häufig: Schmerzen und andere Reaktionen an der Implantationsstelle (z.B. Erythem, Schwellungen, Pruritus, leichte Irritation, Hämatom; siehe «Eigenschaften/Wirkungen»), Müdigkeit, grippeartige Symptome, Schmerzen.

Gelegentlich: Fieber, Ödeme.

Unter Anwendung anderer hormonaler Kontrazeptiva wurde darüber hinaus unter anderem über folgende unerwünschte Wirkungen berichtet (vgl. «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»): venöse und arterielle thromboembolische Erkrankungen, arterielle Hypertonie, hormonabhängige Tumore (z.B. Lebertumore oder Brustkrebs), Chloasma.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Es sind keine Daten über eine Überdosis von Etonogestrel verfügbar.

Generell ist über schwerwiegende schädigende Wirkungen im Falle einer Überdosis von hormonalen Kontrazeptiva noch nicht berichtet worden.

Das vorhandene Implantat ist vor dem Einsetzen eines neuen stets zu entfernen.

ATC-Code

G03AC08

Wirkungsmechanismus

Implanon NXT ist Etonogestrel-haltiges Implantat zur subkutanen Anwendung. Etonogestrel (= 3-Ketodesogestrel) ist der biologisch aktive Metabolit von Desogestrel, einem in oralen Kontrazeptiva häufig eingesetzten Gestagen. Es ist strukturell von 19-Nortestosteron abgeleitet und weist eine hohe Bindungsaffinität zu den Gestagenrezeptoren der Zielorgane auf.

Im Gegensatz zu herkömmlichen rein gestagenhaltigen Kontrazeptiva beruht die kontrazeptive Wirkung von Etonogestrel primär auf einer Hemmung der Ovulation, wobei die ovarielle Aktivität nicht vollständig unterdrückt wird. Ovulationen wurden in den ersten zwei Jahren der Anwendung nie, im dritten Jahr bei 4,3% der Anwenderinnen beobachtet. Neben der Unterdrückung der Ovulation bewirkt Etonogestrel auch eine Reduktion der Endometriumsdicke und eine Viskositätserhöhung des Zervixschleimes, was die Passage von Spermien hemmt.

Pharmakodynamik

Keine Angaben.

Klinische Wirksamkeit

In den klinischen Studien an Frauen im Alter von 18-40 Jahren mit einer Exposition über insgesamt 36'555 Zyklen wurden keine Schwangerschaften beobachtet, jedoch liegen aus der Marktbeobachtung Meldungen über ungewollte Schwangerschaften vor. Obwohl kein direkter Vergleich erfolgte, scheint die kontrazeptive Wirkung mit derjenigen der kombinierten oralen Kontrazeptiva mindestens vergleichbar zu sein.

Dieser hohe Schutz vor Schwangerschaft wird u.a. erreicht, weil die kontrazeptive Wirkung von Implanon NXT nicht von der Einhaltung eines Behandlungsschemas durch die Anwenderin abhängig ist.

Die kontrazeptive Wirkung von Etonogestrel ist reversibel, was sich in einer raschen Normalisierung des Menstruationszyklus (i.d.R. innerhalb eines Monats) nach der Entfernung des Implantats zeigt.

Klinische Sicherheit

In einer klinischen Studie, in der die Prüfärzte die Implantationsstelle nach dem Einsetzen von Implanon NXT beurteilen sollten, wurden bei 8,6% der Frauen Reaktionen an der Implantationsstelle beschrieben. Am häufigsten waren dabei während und kurz nach der Insertion auftretende Erytheme an der Implantationsstelle; sie traten bei 3,3% der Frauen auf. Zusätzlich wurde über Hämatome (3,0%), blaue Flecken (2,0%), Schmerzen (1,0%) und Schwellungen (0,7%) berichtet.

Die Wirkung von Etonogestrel auf die Knochendichte (n=44) wurde mit einer nicht-hormonalen Spirale (n=29) während zwei Jahren verglichen. Es wurden keine unerwünschten Wirkungen auf die Knochendichte beobachtet. Es wurden keine klinisch relevanten Wirkungen auf den Lipidmetabolismus beobachtet.

Gestagenhaltige Kontrazeptiva können die Insulinresistenz und Glukosetoleranz ungünstig beeinflussen (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Klinische Studien zeigen ausserdem, dass bei Anwenderinnen von Implanon NXT Dysmenorrhö-Beschwerden oft vermindert sind.

Absorption

Nach dem Einsetzen des Implantats wird Etonogestrel rasch absorbiert. Ovulationshemmende Plasmakonzentrationen werden innerhalb 1 Tages erreicht. Die absolute Bioverfügbarkeit von Etonogestrel beträgt ca. 95%. Die maximalen Plasmaspiegel (zwischen 472 und 1270 pg/ml) werden innerhalb von 1 bis 13 Tagen erreicht.

Die Wirkstofffreisetzung aus dem Implantat sinkt mit der Zeit und beträgt während den Wochen 5-6 ungefähr 60-70 µg Etonogestrel pro Tag und nimmt bis Ende des ersten Jahres auf rund 35-45 µg, bis Ende des zweiten Jahres auf rund 30-40 µg und bis Ende des dritten Jahres auf rund 25-30 µg Etonogestrel pro Tag ab.

Aus diesem Grund nehmen die Plasmakonzentrationen während der ersten Monate schnell ab. Am Ende des ersten Jahres wird eine durchschnittliche Konzentration von rund 200 pg/ml (150-261 pg/ml) gemessen, die bis Ende des dritten Jahres langsam auf 156 pg/ml (111-202 pg/ml) absinkt. Die Plasmaspiegel von Etonogestrel sind gewichtsabhängig. Die gefundene Variabilität kann somit teilweise auf Unterschiede im Körpergewicht zurückgeführt werden.

Distribution

Etonogestrel wird zu 95,5-99% an Plasmaproteine, vorwiegend an Albumin und in geringerem Masse auch an SHBG gebunden. Das Verteilungsvolumen beträgt rund 220 l. Bei stillenden Frauen wird für Etonogestrel eine Milch/Serum-Ratio von 0,44-0,50 gemessen (siehe «Schwangerschaft, Stillzeit»).

Metabolismus

Etonogestrel wird über das hepatische mikrosomale Enzymsystem hydroxyliert, reduziert und zu Sulfaten und Glukuroniden konjugiert. Die Hydroxylierung wird durch CYP3A4 katalysiert.

Elimination

Nach intravenöser Verabreichung von Etonogestrel beträgt die durchschnittliche Eliminationshalbwertzeit rund 25 Stunden. Die Plasmaclearance liegt bei zirka 7,5 l/Stunde. Beide Werte bleiben während der 3-jährigen Anwendungsdauer von Implanon NXT konstant.

Die Ausscheidung von Etonogestrel und dessen Metaboliten, in Form von freien Steroiden oder als Konjugate, erfolgt über den Urin und die Fäzes (Verhältnis 1,5:1).

Kinetik spezieller Patientengruppen

Es liegen keine Daten zur Pharmakokinetik bei Frauen mit Leber- oder Niereninsuffizienz vor.

Präklinische Untersuchungen mit Etonogestrel zur Toxizität nach wiederholter Gabe, zur Genotoxizität und zum karzinogenen Potential ergaben keine eindeutigen Hinweise auf besondere Risiken für den Menschen. Gestagenartige Substanzen zeigten im Tierexperiment einen embryoletalen Effekt und, in hohen Dosen, eine virilisierende Wirkung auf weibliche Feten. Reproduktionstoxikologische Studien mit Etonogestrel in Ratten und Kaninchen ergaben keinen Hinweis auf eine teratogene Wirkung.

Beeinflussung diagnostischer Methoden

Berichte zu den CHCs haben gezeigt, dass kontrazeptive Steroide die Ergebnisse bestimmter Labortests beeinflussen können, wie biochemische Parameter von Leber, Schilddrüse, Nebennieren- und Nierenfunktion, Plasmaspiegel von (Träger-) Proteinen (z.B. kortikosteroidbindendes Globulin) und Lipid/Lipoproteinfraktionen, Parameter des Kohlehydratmetabolismus sowie Koagulations- und Fibrinolyseparameter. Diese Veränderungen bewegen sich im Allgemeinen innerhalb des Normbereichs. Inwiefern diese Veränderungen auch bei Gestagen-Mono-Präparaten auftreten, ist nicht bekannt.

Magnetresonanztomographie (MRT)

Implanon NXT ist MRT-sicher.

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf der Packung mit «EXP» bezeichneten Datum eingesetzt werden.

Besondere Lagerungshinweise

Bei 2-30 °C in der Originalpackung aufbewahren.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Hinweise für die Handhabung

Das Einsetzen und Entfernen bzw. Ersetzen von Implanon NXT darf nur durch einen mit der Technik vertrauten Arzt erfolgen. Der Eingriff muss unter aseptischen Bedingungen und unter Verwendung des mitgelieferten Applikators erfolgen. Dieser enthält das Implantat in einer Nadel.

Ärzte, die noch nie ein Implanon NXT eingesetzt haben, sollten zuerst eine durch die Vertriebsfirma organisierte Schulung besuchen. Ärzte, die nur wenig Erfahrung mit der subkutanen Implantation haben, sollten die dazu notwendige Technik unter der Anleitung eines erfahrenen Kollegen erlernen.

Grundlage für die erfolgreiche Anwendung und Entfernung von Implanon NXT ist die korrekte und vorsichtige subdermale Insertion des Implantats gemäss untenstehender Anleitung.

Bei allen Fragen oder Unklarheiten sowie bei Schwierigkeiten bei Einsetzen, Lokalisieren oder Entfernen des Implantates wenden Sie sich bitte an die lokale Niederlassung der Zulassungsinhaberin. Dies gilt insbesondere, wenn Sie mit der Technik (noch) nicht vertraut sind.

Es wurde über einige Fälle berichtet, bei denen Implanon nicht zum korrekten Zeitpunkt (Tag), nicht korrekt oder gar nicht eingesetzt wurde. Dies führte unter anderem zu ungewollten Schwangerschaften. Das Vorkommen solcher Ereignisse kann minimiert werden, wenn die nachfolgenden Instruktionen für das Einsetzen von Implanon NXT sowie die Angaben unter «Dosierung/Anwendung», Zeitpunkt der Implantation strikt befolgt werden. Die korrekte Lokalisation des Implantats sollte sofort nach dem Einsetzen mittels Palpation – sowohl durch den Arzt als auch durch die Anwenderin – überprüft werden. Falls das Implantat nicht palpiert werden kann oder wenn nicht sicher ist, dass das Implantat eingesetzt wurde, sollte die Angaben unter Wenn das Stäbchen nach der Insertion nicht tastbar ist (siehe unten) befolgt werden.

Einsetzen von Implanon NXT

Um sicherzustellen, dass das Implantat direkt unter der Haut eingesetzt wird, sollte der Arzt so positioniert sein, dass er das Vorrücken der Nadel sieht, indem er den Applikator von der Seite und nicht von oberhalb des Armes betrachtet. Von der Seite her können die Einstichstelle und die Bewegung der Nadel direkt unter der Haut deutlich gesehen werden.

Das Implantat sollte an der Innenseite des nicht dominanten Oberarms subdermal direkt unter die Haut eingesetzt werden. Ein Implantat, das tiefer als subdermal eingesetzt wird (nachfolgend als «tiefe Insertion» bezeichnet), ist möglicherweise nicht tastbar, und Lokalisierung und/oder Entfernung können erschwert sein (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Bei tiefer Insertion kann es zu Gefäss- oder Nervenverletzungen kommen. Tiefe bzw. nicht korrekte Insertionen wurden mit Parästhesien (infolge Nervenverletzung) und Migration des Implantats in Verbindung gebracht (bei Einsetzen in die Faszie oder in den Muskel). In seltenen Fällen kam es zu einer intravaskulären Insertion.

	Bitten Sie die Anwenderin, auf dem Rücken liegend ihren nicht-dominanten Arm am Ellbogen zu beugen und so nach aussen zu drehen, dass ihre Hand unter ihrem Kopf liegt (oder so nahe wie möglich) (Abb. 1).	Abb. 1
	Legen Sie die Einstichstelle fest. Sie sollte an der Innenseite des nicht- dominanten Oberarms über dem Trizeps etwa 8-10 cm oberhalb des medialen Epicondylus des Humerus und 3-5 cm hinter dem (bzw. unterhalb des) Sulcus zwischen Bizeps und Trizeps liegen (Abb. 2a, 2b, und 2c). Durch Wahl dieser Lokalisation sollen die grossen Blutgefässe und Nerven vermieden werden, die innerhalb und um den Sulcus herum liegen. Wenn es nicht möglich ist, das Implantat an dieser Stelle einzusetzen (z.B. bei Frauen mit dünnen Armen), sollte es so weit wie möglich hinter dem Sulcus eingesetzt werden.
	Markieren Sie mit einem chirurgischen Stift 2 Punkte: zuerst den Punkt der Einstichstelle, dann einen weiteren Punkt 5 cm proximal zur ersten Markierung (zur Schulter hin) (Abb. 2a und 2b). Die zweite Markierung (sog. «Führungsmarkierung») wird später die Insertionsrichtung angeben.	Abb. 2a P, proximal (zur Schulter hin); D, distal (zum Ellbogen hin)
		Abb. 2b
		Abb. 2c Querschnitt des linken Oberarms, vom Ellbogen her gesehen Medial (Innenseite des Arms) Lateral (Aussenseite des Arms)
	Nachdem Sie den Arm markiert haben, vergewissern Sie sich nochmals, dass sich die Stelle am richtigen Ort auf der Innenseite des Arms befindet. Reinigen Sie die Haut von der Einstichstelle bis zur Leitmarkierung mit einer antiseptischen Lösung. Anästhesieren Sie den Bereich der Einstichstelle (z.B. mit einem anästhesierenden Spray oder mit 2 ml Lidocain (1%) direkt unter die Haut entlang des geplanten Implantationskanals). Entnehmen Sie den sterilen Applikator, welcher das Implantat in einer Nadel enthält, aus seiner Blisterverpackung. Führen Sie vor der Verwendung eine Sichtprüfung auf Beschädigungen der Verpackung durch (z.B. zerrissen, durchstochen usw.). Falls die Verpackung sichtbare Schäden aufweist, welche die Sterilität beeinträchtigen könnten, darf der Applikator nicht verwendet werden.
	Halten Sie den Applikator oberhalb der Nadel im Bereich der strukturierten Oberfläche und entfernen Sie die transparente Schutzkappe, indem Sie sie horizontal in Pfeilrichtung von der Nadel abziehen (Abb. 3). Wenn sich die Kappe nicht leicht lösen lässt, sollte der Applikator nicht benutzt werden. Sie sollten das weissgefärbte Implantat sehen, wenn Sie in die Spitze der Nadel schauen. Berühren Sie auf keinen Fall den violetten Schieber, bevor Sie die Nadel vollständig subdermal platziert haben, weil dies zum Zurückziehen der Nadel und zur vorzeitigen Freisetzung des Implantats führen würde. Falls der violette Schieber vorzeitig ausgelöst wird, beginnen Sie die Insertion nochmals mit einem neuen Applikator.	Abb. 3
	Dehnen Sie die Haut im Bereich der Einstichstelle mit Ihrer freien Hand in Richtung Ellbogen (Abb. 4). Das Implantat sollte subdermal direkt unter die Haut eingesetzt werden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Um sicherzustellen, dass das Implantat direkt unter der Haut eingesetzt wird, sollten Sie sich so positionieren, dass Sie das Vorrücken der Nadel sehen, indem Sie den Applikator von der Seite und nicht von oberhalb des Armes betrachten (siehe Abb. 6).	Abb. 4
	Durchstechen Sie die Haut mit der Nadelspitze in einem leichten Winkel von weniger als 30° (Abb. 5a).	Abb. 5a
	Führen Sie die Nadel ein, bis die Abschrägung (abgeschrägte Öffnung der Spitze) knapp unter der Haut (und nicht weiter) liegt (Abb. 5b). Falls Sie die Nadel über die Abschrägung hinaus eingeführt haben, ziehen Sie sie so weit wieder heraus, bis nur noch die Abschrägung unter der Haut liegt.	Abb. 5b
	Senken Sie den Applikator in eine nahezu horizontale Position ab. Um die subdermale Positionierung zu erleichtern, heben Sie die Haut mit der Nadelspitze an, während Sie die Nadel in voller Länge hineinschieben (Abb. 6). Eventuell spüren Sie einen leichten Widerstand, üben Sie aber nicht zu viel Druck aus. Wenn die Nadel nicht in voller Länge inseriert wird, wird das Implantat nicht korrekt eingesetzt. Wenn die Nadelspitze aus der Haut herauskommt bevor die Einführung der Nadel vollständig ist, sollte die Nadel zurückgezogen und wieder in die subkutane Position gebracht werden, bevor der Insertionsvorgang abgeschlossen wird.	Abb. 6
	Belassen Sie den Applikator in dieser Position mit vollständig eingeführter Nadel (Abb. 7). Falls nötig, können Sie den Applikator mit Ihrer freien Hand stabilisieren.	Abb. 7
	Entsichern Sie jetzt den violetten Schieber, indem Sie ihn leicht herunterdrücken (Abb. 8a). Bewegen Sie den Schieber bis zum Anschlag ganz zurück, ohne dabei den Applikator zu bewegen (, Abb. 8b). Das Implantat ist nun an seiner subdermalen Insertionsstelle, und die Nadel wird im Innern des Applikators verriegelt. Der Applikator kann jetzt entfernt werden (Abb. 8c).	Abb. 8a
		Abb. 8b
		Abb. 8c
	Wenn der Applikator während dieses Vorgangs nicht in der gleichen Position gehalten oder der violette Schieber nicht vollständig bis zum Anschlag zurückgezogen wird, wird das Implantat nicht korrekt eingesetzt. Falls das Implantat aus der Insertionsstelle herausragt, entfernen Sie das Implantat und führen Sie an der gleichen Einstichstelle mit einem neuen Applikator einen neuen Eingriff durch. Drücken Sie ein eventuell hervorstehendes Implantat auf keinen Fall zurück in die Inzision.
	Bringen Sie einen kleinen Pflasterverband über der Insertionsstelle an. Kontrollieren Sie immer sofort durch Palpation das Vorhandensein des Implantats im Arm der Anwenderin. Durch Ertasten der beiden Implantat-Enden im Abstand von 4 cm sollten Sie in der Lage sein, das Vorhandensein des Stäbchens zu bestätigen (Abb.9). Siehe auch Wenn das Stäbchen nach der Insertion nicht tastbar ist.	Abb. 9
	Bitten Sie die Anwenderin, das Implantat zu ertasten. Legen Sie einen Druckverband an, um Hämatomen vorzubeugen. Die Anwenderin kann den Druckverband nach 24 Stunden und den kleinen Pflasterverband über der Einstichstelle nach 3-5 Tagen entfernen. In der Implanon NXT-Packung befindet sich eine Anwenderinnenkarte mit der Chargennummer. Notieren Sie auf dieser Karte Datum und Lokalisation (linker oder rechter Arm) der Insertion von Implanon NXT sowie den geplanten (spätesten) Entfernungstermin und geben Sie sie der Anwenderin zur Aufbewahrung. Die ebenfalls in der Packung enthaltenen Klebeetiketten erleichtern die Dokumentation der Chargennummer in der Patientenakte. Der Applikator ist nur zum einmaligen Gebrauch bestimmt und muss nach Benutzung fachgerecht entsorgt werden.
	Wenn das Stäbchen nach der Insertion nicht tastbar ist: Wenn Sie das Implantat nicht ertasten können oder Zweifel an seinem Vorhandensein haben, kann es sein, dass das Implantat nicht oder (zu) tief eingesetzt wurde. ·Prüfen Sie den Applikator. Die Nadel sollte vollständig zurückgezogen und nur die violette Spitze des Verschlussstücks (Obturators) sichtbar sein. ·Benutzen Sie andere Methoden zur Bestätigung des Vorhandenseins des Implantats. Geeignete Methoden für die Lokalisierung sind Ultraschalluntersuchungen mit einem hochfrequenten linearen Wandler (10 MHz oder grösser), Röntgen in zwei Ebenen, Computertomographie (CT-Scan) oder Magnetresonanz-Tomographie (MRT). Falls die bildgebenden Methoden fehlschlagen, wird geraten, die Etonogestrel-Konzentration im Blut der Patientin zu messen, um das Vorhandensein des Implantats zu überprüfen. Details können bei der lokalen Niederlassung der Zulassungsinhaberin erfragt werden. ·Bis zum Nachweis des Vorhandenseins des Implantats muss eine nicht-hormonale Kontrazeptionsmethode angewendet werden. ·Zu tief eingesetzte Implantate sollten so schnell wie möglich lokalisiert und entfernt werden, um eine Migration zu vermeiden (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Entfernen von Implanon NXT

Die Entfernung des Implantats sollte unter aseptischen Bedingungen von einem mit der Technik vertrauten Arzt vorgenommen werden. Zum Entfernen des Implantates ist eine kleine Inzision in die Haut erforderlich.

Vor Beginn der Entfernung sollte die exakte Lage des Implantats durch Palpation bestimmt werden. Wenn das Implantat nicht tastbar ist, überprüfen Sie anhand der Anwenderinnenkarte oder der Krankenakte, welcher Arm das Implantat enthält. Wenn das Implantat nicht palpiert werden kann, liegt es möglicherweise tiefer oder ist abgewandert. Falls das Implantat innerhalb des Armes abgewandert ist, kann die Lokalisierung schwieriger sein, und das Entfernen kann einen kleinen operativen Eingriff mit einer grösseren Inzision oder einen operativen Eingriff in einem Operationssaal erfordern (siehe auch unten: Lokalisierung und Entfernung eines nicht tastbaren Implantates). Berücksichtigen Sie dabei, dass es in der Nähe von Gefässen und Nerven liegen kann. Die Entfernung von nicht palpierbaren Implantaten sollte daher nur von einem Arzt durchgeführt werden, der sowohl Erfahrung mit der Lokalisierung und Entfernung von tief gesetzten Implantaten hat als auch mit der Anatomie des Arms vertraut ist. Falls das Implantat nicht ertastet werden kann: siehe Lokalisierung und Entfernung eines nicht tastbaren Implantats.

Entfernen eines tastbaren Implantats

	Die Patientin soll auf dem Rücken liegen. Der Arm sollte mit gebeugtem Ellbogen und der Hand unter dem Kopf (oder so nah wie möglich) positioniert werden (siehe Abb. 1). Lokalisieren Sie das Implantat durch Palpation. Drücken Sie das der Schulter am nächsten liegende Ende des Implantats nach unten (Abb. 10), um es zu stabilisieren; es sollte eine Wölbung erscheinen, die auf die Spitze des Implantats hinweist, die dem Ellbogen am nächsten liegt. Wenn die Spitze nicht hervortritt, kann die Entfernung des Implantats schwieriger sein und sollte nur von Ärzten durchgeführt werden, die mit der Entfernung tiefer liegender Implantate vertraut sind. Markieren Sie das distale Ende (d.h. dem Ellbogen am nächsten), z.B. mit einem chirurgischen Stift. Reinigen Sie die Stelle mit einer antiseptischen Lösung.		Abb. 10 P, proximal (zur Schulter hin); D, distal (zum Ellbogen hin)
	Applizieren Sie eine Lokalanästhesie, z.B. mit 0,5-1 ml Lidocain 1% an jener Stelle, an welcher die Inzision geplant ist (Abb. 11). Das Anästhetikum soll direkt unter das Implantat gespritzt werden, damit dieses möglichst nahe an der Hautoberfläche bleibt. Eine Injektion des Lokalanästhetikums über dem Implantat kann die Entfernung erschweren.		Abb. 11
	Fixieren Sie das Implantat während des Eingriffs, indem Sie das der Schulter am nächsten liegende Ende nach unten drücken (Abb. 12). Nehmen Sie beginnend über der dem Ellbogen am nächsten liegenden Implantatsspitze parallel zum Implantat eine longitudinale Inzision von 2 mm in Richtung des Ellbogens vor. Achten Sie darauf, dass Sie die Spitze des Implantats nicht einschneiden.		Abb. 12
	Die Spitze des Implantats sollte aus dem Schnitt herausragen. Ist dies nicht der Fall, schieben Sie das Implantat sachte in Richtung der Inzision vor, bis dessen Ende sichtbar wird. Fassen Sie das Implantat mit einer Klemme und entfernen sie es (Abb. 13).		Abb. 13
	Entfernen Sie ggf. anhaftendes Gewebe mittels stumpfer Dissektion vorsichtig von der Spitze des Implantats. Falls die Implantatspitze trotz stumpfer Dissektion nicht freigelegt werden kann, inzidieren Sie die Gewebehülle und entfernen Sie das Implantat dann mittels Klemme (Abb. 14, 15).		Abb. 14
			Abb. 15
	Ist das Implantat noch nicht sichtbar, führen Sie oberflächlich eine Klemme (vorzugsweise gebogene Mosquito-Klemme, mit den Spitzen nach oben gerichtet) in die Inzision ein (Abb. 16). Greifen Sie das Implantat vorsichtig und wechseln Sie diese Klemme dann in die andere Hand (Abb. 17). Legen Sie mit einer zweiten Klemme vorsichtig das Gewebe um das Implantat frei und greifen Sie das Implantat (Abb. 18). Nun kann das Implantat entfernt werden. Wenn das Implantat nicht erfasst werden kann, stoppen Sie den Eingriff und verweisen Sie die Patientin an einen Arzt, der mit komplizierten Implantat-Entfernungen vertraut ist, oder wenden Sie sich an die lokale Niederlassung der Zulassungsinhaberin.
	Abb. 16	Abb. 17		Abb. 18
	Es gibt Berichte über Implantate, die im Arm der Patientin gebrochen sind, wobei in einigen Fällen über eine schwierige Entfernung des gebrochenen Implantats berichtet wurde. Vergewissern Sie sich durch Messung seiner Länge, dass das gesamte Implantat mit einer Länge von 4 cm entfernt wurde. Falls nur ein Teil des Implantates entfernt wurde (d.h. das gewonnene Objekt kürzer als 4 cm ist) muss die Inzision ggf. erweitert werden, um auch den verbliebenen Rest des Implantats zu entfernen. Zum Auffinden des Rests kann die Anwendung eines bildgebenden Verfahrens erforderlich sein. Nachdem Sie das Implantat entfernt haben, bedecken Sie den Einschnitt mit einem sterilen Wundverschlusspflaster. Legen Sie zur Vorbeugung von Hämatomen einen Druckverband an. Die Anwenderin kann den Druckverband nach 24 Stunden und das Pflaster nach 3-5 Tagen entfernen.

Lokalisierung und Entfernung eines nicht tastbaren Implantats

Über eine Migration des Implantats wurde gelegentlich berichtet, meist betraf diese eine geringe Verschiebung von der ursprünglichen Position (siehe auch «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Ein Implantat, das (zu) tief eingesetzt wurde oder abgewandert ist, kann möglicherweise nicht ertastet werden, so dass für die Lokalisierung die unten beschriebenen bildgebenden Verfahren erforderlich sein können.

Ein nicht tastbares Implantat sollte immer zuerst lokalisiert werden, bevor eine Entfernung versucht wird. Geeignete Methoden zur Lokalisation sind Sonographie mit einem hochfrequenten linearen Wandler (10 MHz oder höher), Röntgen in zwei Ebenen, Computertomographie oder MRT. Sobald das Implantat im Arm lokalisiert wurde, sollte es, ggf. unter sonographischer Führung, von einem Arzt entfernt werden, der sowohl Erfahrung mit der Entfernung von tief gesetzten Implantaten hat als auch mit der Anatomie des Arms vertraut ist.

Falls das Implantat nach umfassenden Lokalisierungsversuchen nicht im Arm gefunden werden kann, sollte eine Untersuchung des Thorax mit bildgebenden Verfahren in Betracht gezogen werden, da über seltene Fälle einer Migration in pulmonale Gefässe berichtet wurde. Falls das Implantat im Thoraxbereich aufgefunden wird, kann ein operativer oder endovaskulärer Eingriff zur Entfernung erforderlich sein; in diesem Fall sollte ein mit der Thorax-Anatomie vertrauter Spezialist konsultiert werden.

Falls eine Lokalisierung des Implantats mit den genannten bildgebenden Verfahren nicht möglich ist, kann der Etonogestrelgehalt im Blut bestimmt werden, um das Vorhandensein des Implantats zu verifizieren.

Das Entfernen von tief eingesetzten Implantaten muss unter besonderer Vorsicht durchgeführt werden, um Schäden an tieferen neuronalen oder vaskulären Strukturen zu vermeiden. Nicht palpierbare und tief eingesetzte Implantate sollten durch Ärzte entfernt werden, die mit der Anatomie des Arms und der Entfernung von tief eingesetzten Implantaten vertraut sind.

Von einem explorativen chirurgischen Eingriff ohne Kenntnis der genauen Implantat-Position wird dringend abgeraten.

Ersetzen von Implanon NXT

Wenn die weitere Implanon NXT-Anwendung gewünscht wird, kann ein neues Implantat sofort nach Entfernung des bisherigen Implantats eingesetzt werden. Die Technik des Ersetzens entspricht im Wesentlichen der unter Einsetzen von Implanon NXT beschriebenen.

Das neue Implantat kann in den gleichen Arm durch die gleiche Inzision, die zur Entfernung des bisherigen Implantats gemacht wurde, eingesetzt werden, sofern diese sich an der korrekten Stelle, d.h. 8-10 cm oberhalb des medialen Epicondylus des Humerus und 3-5 cm hinter dem (unterhalb des) Sulcus, befindet (siehe Abschnitt Einsetzen von Implanon NXT). In diesem Fall anästhesieren Sie die Insertionsstelle entlang des geplanten Insertionskanals (z.B. mit 2 ml Lidocain 1%) direkt unter die Haut beginnend an der Inzision und folgen Sie dann den nachfolgenden Schritten der Anleitung zum Einsetzen des Implantats.

61298 (Swissmedic).

IMPLANON nxt implant [B]

Organon GmbH, Luzern

Oktober 2022

S-CCDS-OG8415-IPTx-042022-Syncope/RCN100001421-CH/022022-mri-iso

ATC-Code: G03AC08
Wirkstoff: Etonogestrel
Hauptindikation: Antikonzeption

Applikationsart	TMD	Bemerkungen
subkutan	keine Angaben	gemäss Fachinformation

Titel: DHPC – Implanon NXT® (Etonogestrel)
Datum: 14/08/2019
Text: Die Zulassungsinhaberin MSD Merck Sharp & Dohme AG informiert: Aktualisierung bezüglich der Insertionsstelle des Implantats: das Implantat sollte subdermal direkt unter die Haut an der Innenseite des nicht-dominanten Oberarms eingesetzt werden, über dem Trizeps etwa 8-10 cm oberhalb des medialen Epicondylus des Humerus und 3-5 cm hinter dem Sulcus zwischen Bizeps und Trizeps. Aktualisierung bezüglich der empfohlenen Positionierung des Arms der Anwenderin während Insertion und Entfernung des Implantats: der Arm sollte im Ellbogen gebeugt sein mit ihrer Hand unter ihrem Kopf (oder so nahe wie möglich). Aktualisierte Anweisungen und Illustrationen zur Insertion und Entfernung des Implantats. Aktualisierte Anweisungen zur Entfernung von nicht tastbaren Implantaten. Aktualisierte Angabe, dass das Ersetzen eines Implantats durch die gleiche Inzision, die zur Entfernung des bisherigen Implantats gesetzt wurde, ausgeführt werden kann, sofern die vorherige Insertionsstelle gemäss den aktualisierten Instruktionen zur Insertion lokalisiert ist. Detaillierte Informationen dazu können dem PDF-Dokument entnommen werden.
Zulassungsnummer: 61298
PDF Link

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