Wirkstoffe

Fentanylum (ut fentanyli citras).

Hilfsstoffe

Mannitolum (E421), cellulosum microcristallinum silicificatum, carmellosum natricum conexum, magnesii stearas.

1 Sublingualtablette Fentalis 100 µg bzw. Fentalis 200 µg bzw. Fentalis 300 µg enthält jeweils max. 0.06 mg Natrium;

1 Sublingualtablette Fentalis 400 µg enthält max. 0.08 mg Natrium;

1 Sublingualtablette Fentalis 600 µg enthält max. 0.13 mg Natrium;

1 Sublingualtablette Fentalis 800 µg enthält max. 0.17 mg Natrium.

1 Sublingualtablette enthält 100 µg, 200 µg, 300 µg, 400 µg, 600 µg oder 800 µg Fentanyl als 157 µg, 314 µg, 471 µg, 628 µg, 943 µg bzw. 1257 µg Fentanylcitrat.

Fentalis Sublingualtabletten liegen in unterschiedlichen Formen je Dosierung vor:

Die 100 µg Sublingualtablette ist eine weisse runde Tablette.

Die 200 µg Sublingualtablette ist eine weisse ovale Tablette.

Die 300 µg Sublingualtablette ist eine weisse dreieckige Tablette.

Die 400 µg Sublingualtablette ist eine weisse rautenförmige Tablette.

Die 600 µg Sublingualtablette ist eine weisse «D»-förmige Tablette.

Die 800 µg Sublingualtablette ist eine weisse kapselförmige Tablette.

Behandlung der Durchbruchschmerzen bei Patienten deren chronische Tumorschmerzen bereits mit Opioiden als Erhaltungstherapie behandelt werden. Durchbruchschmerzen sind definiert als eine vorübergehende Exazerbation von Schmerzen, die bei einem Patienten mit sonst gut kontrollierten chronischen Schmerzen auftreten.

Behandlungsziele und Unterbrechung der Behandlung

Vor Beginn der Behandlung mit Fentalis sollte in Übereinstimmung mit den Leitlinien für die Schmerzbehandlung mit dem Patienten eine Behandlungsstrategie vereinbart werden, die die Behandlungsdauer und die Behandlungsziele umfasst.

Während der Behandlung sollte ein regelmässiger Kontakt zwischen Arzt und Patient bestehen, um die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung zu beurteilen, ein Absetzen des Arzneimittels in Erwägung zu ziehen und gegebenenfalls die Dosierung anzupassen. Wenn ein Patient die Behandlung mit Fentalis nicht länger benötigt, kann es ratsam sein, die Dosis schrittweise zu reduzieren, um Entzugserscheinungen zu vermeiden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Bei unzureichender Schmerzkontrolle sollte die Möglichkeit einer Gewöhnung (Toleranz) und eines Fortschreitens der Grunderkrankung in Betracht gezogen werden (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Fentalis darf nur an Patienten verabreicht werden, welche bei der Behandlung von persistierenden Karzinomschmerzen auf Opioide eine Toleranz entwickelt haben. Eine Opioidtoleranz besteht bei Patienten, wenn sie auf mindestens eine orale tägliche Dosis Morphin von 60 mg, auf 25 µg (Mikrogramm) transdermales Fentanyl pro Stunde, oder auf eine äquipotent analgetisch wirksame Dosis eines anderen Opioids während einer Woche oder länger nicht angesprochen haben. Jegliche Änderung der Dosierung oder der Medikation muss ärztlich überwacht werden.

Fentalis Sublingualtabletten sollten so tief wie möglich unter die Zunge gelegt werden. Fentalis Sublingualtabletten dürfen nicht geschluckt werden, sondern sollen sich vollständig unter der Zunge auflösen können, ohne dass der Patient kaut oder lutscht. Die Patienten sollen instruiert werden, nichts zu essen oder trinken, bis sich die Tablette vollständig aufgelöst hat.

Patienten mit Mundtrockenheit sollten vor der Einnahme von Fentalis Wasser trinken, um die Mundschleimhaut anzufeuchten.

Titrieren der Dosis

Die optimale Fentalis-Dosis soll bei jedem Patienten individuell durch aufwärts titrieren bestimmt werden. Falls von einem anderen oralen Fentanylcitrat enthaltenden Präparat umgestellt werden soll, muss die Dosis neu auftitriert werden, da sich die Bioverfügbarkeit der Präparate signifikant unterscheidet. Hierfür stehen mehrere Dosierungen zur Verfügung. Die Anfangsdosis von Fentalis sollte 100 µg betragen. Falls notwendig kann diese Dosis unter Anwendung der verfügbaren Tablettenstärken aufwärts titriert werden.

Die Patienten müssen sorgfältig überwacht werden, bis die Dosis gefunden worden ist, mit der während jeder Episode von Durchbruchschmerzen eine ausreichende Analgesie bei annehmbaren Nebenwirkungen erreicht werden kann.

Zur Aufdosierung wird folgendes Dosierschema empfohlen, wobei der Arzt stets den klinischen Bedarf, das Alter und die Begleiterkrankungen von jedem Patienten berücksichtigen muss.

Die Behandlung soll bei allen Patienten mit einer Einmaldosis einer Tablette zu 100 Mikrogramm sublingual beginnen. Falls innert 15-30 Minuten nach Verabreichung einer Einmaldosis einer Sublingualtablette keine adäquate Analgesie erreicht wird, kann eine zweite Tablette zu 100 Mikrogramm sublingual verabreicht werden. Der Patient sollte dann instruiert werden für die nächste Episode von Durchbruchschmerzen eine 200 Mikrogramm Sublingualtablette einzunehmen. Eine Dosissteigerung sollte stufenweise fortgesetzt werden, bis eine adäquate Analgesie erreicht wird. Diese Aufdosierungen sollen nach dem Schema der Verabreichung einer Einmaldosis einer Sublingualtablette und einer zusätzlichen zweiten Sublingualtablette nach 15-30 Minuten im Falle einer ungenügenden Schmerzlinderung erfolgen. Die Dosierung der zusätzlichen Sublingualtablette soll von 100 auf 200 Mikrogramm erhöht werden bei Dosen von 400 Mikrogramm und mehr für die erste Sublingualtablette (vgl. untenstehendes Schema). Während dieser Aufdosierungsphase sollen pro Episode von Durchbruchschmerzen nicht mehr als zwei (2) Sublingualtabletten verabreicht werden.

Dosierung (Mikrogramm) der ersten Sublingualtablette pro Episode von Durchbruchschmerzen	Dosierung (Mikrogramm) der zusätzlichen (zweiten) Sublingualtablette, falls nötig 15-30 Minuten nach der ersten Tablette einzunehmen
100	100
200	100
300	100
400	200
600	200
800	-

Falls mit einer höheren Dosis eine genügende Analgesie erreicht wird, aber inakzeptable Nebenwirkungen festgestellt werden, kann eine intermediäre Dosis verabreicht werden (mittels Sublingualtabletten zu 100 Mikrogramm, falls angemessen).

Um das Risiko von Opioid-bedingten Nebenwirkungen so klein als möglich zu halten und um die geeignete Dosis zu finden, ist es absolut notwendig, dass die Patienten während der Titration sorgfältig von einer Medizinalperson überwacht werden.

Erhaltungsdosis

Sobald die geeignete Dosis festgelegt werden konnte (wobei hierfür die Verabreichung von mehr als einer Sublingualtablette gleichzeitig erforderlich sein kann) sollten die Patienten auf dieser Dosierung belassen und auf wirkungsvolle Analgesie und Nebenwirkungen beobachtet werden. Der Patient sollte maximal vier Fentalis-Dosen pro Tag erhalten. Falls mehr als vier Episoden von Durchbruchschmerzen pro Tag auftreten, wird empfohlen, dass der behandelnde Arzt den Hintergrund der Schmerzen untersucht.

Erneute Dosisanpassung

Falls mehr als vier Episoden von Durchbruchschmerzen pro Tag an mehr als vier aufeinanderfolgenden Tagen aufgetreten sind, sollte die Dosis des langwirksamen Opioids, das für die Therapie der chronischen Schmerzen eingesetzt wird, neu überdacht werden. Falls die Dosis des langwirksamen Opioids erhöht wird, muss allenfalls die Dosis von Fentalis für die Behandlung der Durchbruchschmerzen neu evaluiert werden.

Unterbruch der Behandlung

Für Patienten, die die Opioid-Therapie nicht länger benötigen, sollte vor dem Ausschleichen die Fentalis-Dosis mitberücksichtigt werden, um mögliche Entzugserscheinungen so klein wie möglich zu halten. Bei Patienten, welche die chronische Opioidtherapie wegen persistierender Schmerzen weiterführen, die aber keine Behandlung wegen Durchbruchschmerzen mehr benötigen, kann die Fentalis-Therapie in der Regel unverzüglich abgesetzt werden.

Spezielle Dosierungsanweisungen

Anwendung bei speziellen Patientengruppen

Patienten mit Nieren- oder Leberdysfunktion sollten während der Phase der Fentalis-Titration sorgfältig auf Zeichen einer Fentanyl-Intoxikation hin beobachtet werden (siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Ältere Patienten

Es sind keine offiziellen Studien mit Fentanyl bei älteren Patienten durchgeführt worden.

Eine Aufdosierung hat mit gebührender Vorsicht zu erfolgen und die Patienten sind besonders gut auf Zeichen einer Fentanyl-Intoxikation hin zu beobachten (siehe Abschnitt «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Kinder und Jugendliche

Fentalis darf bei Kindern unter 18 Jahren nicht angewendet werden, da Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit fehlen.

Überempfindlichkeit gegenüber der aktiven Substanz oder anderen Bestandteilen des Arzneimittels.

Das Arzneimittel darf nicht bei Patienten angewendet werden, die noch nicht mit Opioiden vorbehandelt sind, da ein Risiko für eine lebensbedrohliche Atemdepression besteht.

Schwere Atemdepression oder schwere obstruktive Lungenerkrankungen.

Behandlung akuter Schmerzen, welche keine Durchbruchschmerzen darstellen.

Patienten, die mit Natriumoxybat-enthaltenden Arzneimitteln behandelt werden.

Verabreichung von Monoamino-Oxidase-Hemmern (MAO-Hemmern), gleichzeitig oder bis zu zwei Wochen vor dem Beginn der Fentalis-Therapie.

Gleichzeitige Verabreichung von partiellen Agonisten/Antagonisten wie z.B. Buprenorphin.

Patienten unter 18 Jahren.

Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, dass Fentalis einen Wirkstoff in einer Dosierung enthält, die für Kinder tödlich sein kann, und dass die Tabletten daher unbedingt kindersicher aufbewahrt werden müssen.

Wegen der potentiell schwerwiegenden Nebenwirkungen, die bei einer Opioidbehandlung wie mit Fentalis auftreten können, sollen Patienten und Betreuer unbedingt vollumfänglich darauf aufmerksam gemacht werden, Fentalis korrekt einzunehmen und welche Massnahmen zu ergreifen sind, falls Symptome einer Überdosierung auftreten. Vor dem Beginn der Therapie mit Fentalis muss die Behandlung mit dem langwirksamen Opioid zur Beherrschung der chronischen Schmerzen gut etabliert sein.

Es ist unbedingt erforderlich, dass jede Dosisänderung eines Opioid-Analgetikums und insbesondere auch jeder Wechsel innerhalb der Klasse der Opioide von einer Medizinalperson überwacht wird.

Arzneimittelabhängigkeit und Missbrauchspotenzial

Unter der wiederholten Anwendung von Opioiden kann sich eine Toleranzentwicklung und physische und/oder psychische Abhängigkeit entwickeln. Nach Anwendung von Opioiden kann eine iatrogene Abhängigkeit auftreten. Fentalis kann wie andere Opioide missbraucht werden, und alle Patienten, die Opioide erhalten, sind auf Anzeichen von Missbrauch und Sucht zu überwachen. Patienten mit erhöhtem Risiko für Opioid-Missbrauch können dennoch angemessen mit Opioiden behandelt werden, diese Patienten müssen jedoch zusätzlich auf Anzeichen von Falschanwendung, Missbrauch oder Sucht überwacht werden. Die wiederholte Anwendung von Fentalis kann zu einer Opioidgebrauchsstörung führen. Missbrauch oder absichtliche Falschanwendung von Fentalis kann Überdosierung und/oder Tod zur Folge haben. Das Risiko für die Entwicklung einer Opioidgebrauchsstörung ist erhöht bei Patienten mit Substanzgebrauchsstörungen (einschliesslich Alkoholgebrauchsstörung) in der persönlichen oder familiären (Eltern oder Geschwister) Vorgeschichte, bei Rauchern oder bei Patienten mit anderen psychischen Erkrankungen (z.B. Major Depression, Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen) in der Anamnese. Die Patienten müssen auf Anzeichen eines Suchtverhaltens (drug-seeking behaviour) überwacht werden (z.B. zu frühe Nachfrage nach Folgerezepten). Hierzu gehört auch die Überprüfung von gleichzeitig angewendeten Opioiden und psychoaktiven Arzneimitteln (wie Benzodiazepinen). Bei Patienten mit Anzeichen und Symptomen einer Opioidgebrauchsstörung sollte die Konsultation eines Suchtspezialisten in Betracht gezogen werden.

Atemdepression

Wie bei allen Opioiden besteht ein Risiko für eine klinisch relevante Atemdepression im Zusammenhang mit der Anwendung von Fentalis. Eine Atemdepression kann, wenn sie nicht sofort erkannt und behandelt wird, zu Atemstillstand und Tod führen. Die Behandlung einer Atemdepression umfasst je nach klinischem Zustand des Patienten eine engmaschige Beobachtung, unterstützende Massnahmen und die Verabreichung von Opioidantagonisten. Eine schwerwiegende, lebensbedrohliche oder tödliche Atemdepression kann zu jedem Zeitpunkt der Therapie auftreten, das Risiko ist zu Beginn der Therapie oder nach einer Dosiserhöhung am grössten.

Erhöhter intrakranieller Druck

Bei Patienten, die besonders empfindlich auf die intrakraniellen Effekte einer Hyperkapnie reagieren könnten, sollte Fentalis nur mit äusserster Vorsicht verabreicht werden. Dies gilt für Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck, mit reduziertem Bewusstsein, mit Koma oder mit Hirntumoren. Bei Patienten mit Kopfverletzungen kann der klinische Verlauf durch die Gabe von Opioiden verschleiert werden. In diesen Fällen sollten Opioide nur im äussersten Notfall zur Anwendung kommen.

Gleichzeitige Anwendung mit zentral dämpfenden Substanzen

Die gleichzeitige Anwendung von Opioiden mit Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Substanzen kann zu starker Sedierung, Atemdepression, Koma und Tod führen. Aufgrund dieser Risiken dürfen Opioide und Benzodiazepine oder andere zentral dämpfende Arzneimittel nur an Patienten, für die keine alternative Behandlungsoption in Frage kommt, begleitend verabreicht werden. Wird entschieden, Fentalis begleitend zu Benzodiazepinen oder anderen zentral dämpfenden Arzneimitteln zu verschreiben, sind die jeweils niedrigste wirksame Dosierung und eine minimale Dauer der gleichzeitigen Anwendung zu wählen. Die Patienten müssen engmaschig auf Anzeichen und Symptome von Atemdepression und Sedierung überwacht werden. (siehe Rubrik «Interaktionen»).

Hyperalgesie

Opioid-induzierte Hyperalgesie (OIH) tritt auf, wenn ein Opioid-Analgetikum paradoxerweise eine Zunahme der Schmerzen oder eine Steigerung der Schmerzempfindlichkeit verursacht. Dieser Zustand unterscheidet sich von der Toleranz, bei der zur Aufrechterhaltung einer bestimmten Wirkung höhere Opioiddosen erforderlich sind. Zu den Symptomen der OIH gehören unter anderem eine Zunahme der Schmerzen bei Erhöhung der Opioiddosis, eine Abnahme der Schmerzen bei Verringerung der Opioiddosis oder Schmerzen bei normalerweise nicht schmerzhaften Reizen (Allodynie). Wenn bei einem Patienten der Verdacht auf eine OIH besteht, ist eine Verringerung der Opioiddosis oder eine Opioidrotation zu prüfen.

Herzerkrankung

Fentanyl kann Bradykardien auslösen. Fentalis sollte daher bei Patienten mit früheren oder bestehenden Bradyarrhythmien nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten

Daten aus Studien mit intravenösem Fentanyl zeigen, dass ältere Patienten eine reduzierte Clearance und eine verlängerte Halbwertszeit aufweisen sowie auf den Wirkstoff empfindlicher reagieren als jüngere Patienten. Ältere, kachektische oder geschwächte Patienten müssen sorgfältig auf Anzeichen einer Fentanyltoxizität überwacht werden und die Dosis muss bei Bedarf reduziert werden.

Gestörte Leber- oder Nierenfunktion

Fentalis soll bei Patienten mit Leber- oder Nierendysfunktion mit Vorsicht verabreicht werden, besonders während der Aufdosierungsphase. Die Anwendung von Fentalis bei Patienten mit verminderter Leber- oder Nierenfunktion kann die Bioverfügbarkeit von Fentanyl erhöhen und seine systemische Clearance verringern, was zu einer Akkumulation und zu einer verstärkten und verlängerten Opioidwirkung führen kann.

Hypovolämie und Hypotonie

Patienten mit Hypovolämie und Hypotension sollten nur mit Vorsicht behandelt werden.

Anwendung bei Patienten mit Wunden im Mund oder Mucositis

Beim Vorliegen von Wunden im Mundbereich oder von Mukositis besteht das Risiko einer erhöhten systemischen Wirkstoffexposition, und daher ist bei der Aufdosierung besondere Vorsicht geboten. Da Fentanyl in die Muttermilch übergeht sollen Frauen, die Fentalis anwenden, nicht stillen, weil die Möglichkeit einer Sedierung und/oder Atemdepression für den Säugling besteht. Das Stillen sollte frühestens 24 Stunden nach der letzten Fentanylgabe wieder aufgenommen werden.

Neonatales Opioidentzugssyndrom

Die längere Anwendung von Fentalis in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht.

Absetzen von Fentalis

Das Absetzen der Behandlung mit Fentalis sollte keine bemerkenswerten Wirkungen nach sich ziehen, aber mögliche Entzugssymptome sind Angst, Tremor, Schwitzen, bleiche Haut, Übelkeit und Erbrechen.

Serotonin-Syndrom

Vorsicht ist geboten, wenn Fentanyl gleichzeitig mit Arzneimitteln verabreicht wird, die das serotonerge Neurotransmittersystem beeinflussen.

Bei gleichzeitiger Anwendung von serotonergen Arzneimitteln wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmern (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmern (SNRI) sowie von Arzneimitteln, die den Serotoninstoffwechsel beeinträchtigen (einschliesslich Monoaminoxidasehemmern [MAO-Hemmer]), kann sich ein möglicherweise lebensbedrohliches Serotoninsyndrom ausbilden. Dieses kann auch innerhalb der empfohlenen Dosierung auftreten.

Ein Serotonin-Syndrom kann Veränderungen des Bewusstseinszustandes (z.B. Agitiertheit, Halluzinationen, Koma), autonome Instabilität (z.B. Tachykardie, labiler Blutdruck, Hyperthermie), neuromuskuläre Auffälligkeiten (z.B. Hyperreflexie, Koordinationsstörungen, Rigidität) und/oder gastrointestinale Symptome (z.B. Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö) einschliessen. Bei Verdacht auf ein Serotonin-Syndrom ist die Behandlung mit Fentalis abzubrechen.

Schlafbezogene Atemstörungen

Opioide können schlafbezogene Atemstörungen einschliesslich zentraler Schlafapnoe (ZSA) und schlafbezogener Hypoxämie verursachen. Die Anwendung von Opioiden geht mit einer dosisabhängigen Erhöhung des Risikos für eine zentrale Schlafapnoe einher. Bei Patienten mit zentraler Schlafapnoe sollte eine Verringerung der Opioidgesamtdosis in Betracht gezogen werden.

Nebenniereninsuffizienz

Opioide können eine reversible Nebenniereninsuffizienz hervorrufen, die eine Überwachung und Glukokortikoid-Ersatztherapie erfordert. Symptome der Nebenniereninsuffizienz können u.a. Folgendes umfassen: Übelkeit, Erbrechen, Appetitverlust, Müdigkeit, Schwäche, Schwindel oder niedrigen Blutdruck.

Verminderte Sexualhormone und erhöhtes Prolaktin

Die Langzeitanwendung von Opioiden kann mit erniedrigten Sexualhormon-Spiegeln und einem erhöhten Prolaktinspiegel verbunden sein. Die Symptome beinhalten verminderte Libido, Impotenz oder Amenorrhoe.

Spasmus des Sphincter Oddi/Pankreatits

Opioide können eine Funktionsstörung und einen Spasmus des Sphincter Oddi verursachen, wodurch der intrabiliäre Druck zunimmt und das Risiko für Gallenwegsymptome und Pankreatitis steigt.

Versehentliche Exposition

Die Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darüber in Kenntnis gesetzt werden, dass Fentalis einen Wirkstoff in einer Menge enthält, die tödlich sein kann, dies gilt besonders für Kinder. Patienten und ihre Betreuungspersonen müssen darauf hingewiesen werden, alle Dosiereinheiten für Kinder unerreichbar aufzubewahren und angebrochene oder nicht verwendete Dosiereinheiten ordnungsgemäss zu entsorgen.

Patienten sollten angewiesen werden, nicht verwendete Tabletten zur Entsorgung in ihrer Apotheke abzugeben.

Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Sublingualtablette, d.h. es ist nahezu «natriumfrei».

Die gleichzeitige Anwendung von Natriumoxybat enthaltenden Arzneimitteln mit Fentanyl ist kontraindiziert (siehe «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»). Die Behandlung mit Natriumoxybat muss vor Beginn der Fentalis-Behandlung beendet werden.

Fentanyl wird in der Leber und in der Darmmukosa durch das Cytochrom-P450-Isoenzym CYP3A4 zu Norfentanyl metabolisiert. Arzneimittel, welche die CYP3A4-Aktivität hemmen, können die Bioverfügbarkeit von Fentanyl durch Verringerung der systemischen Clearance erhöhen, wodurch die Opioid-Wirkungen verstärkt oder verlängert werden können. Zu diesen Arzneimitteln gehören Macrolid-Antibiotika (z.B. Erythromycin), Antimykotika vom Typ der Azole (z.B. Ketoconazol, Itraconazol) oder gewisse Protease-Hemmer (z.B. Ritonavir). Grapefruitsaft hemmt CYP3A4 ebenfalls und könnte ähnliche Wirkungen haben. Fentanyl sollte daher bei Patienten, die gleichzeitig CYP3A4-Hemmer erhalten, nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

Bei gleichzeitiger Anwendung von Arzneimitteln, die die Aktivität von CYP3A4 induzieren, wie antimykobakterielle Mittel (z.B. Rifampin, Rifabutin), Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Phenytoin und Phenobarbital), pflanzliche Produkte (z.B. Johanniskraut (Hypericum perforatum)), kann die Wirksamkeit von Fentanyl herabgesetzt sein. CYP3A4-Induktoren entfalten ihre Wirkung zeitabhängig. Nach Einleitung der Behandlung kann es bis zum maximalen Wirkungseintritt

mindestens 2 Wochen dauern. Umgekehrt kann es nach Abbruch der Behandlung mindestens 2 Wochen dauern, bis die CYP3A4-induktorische Wirkung zurückgeht. Bei den mit Fentanyl behandelten Patienten, die ihre Behandlung mit CYP3A4-Induktoren abbrechen oder mit verringerter Dosis fortsetzen, kann das Risiko einer erhöhten Fentanyl-Aktivität oder –Toxizität

bestehen. Daher ist bei gleichzeitiger Anwendung von Fentanyl und CYP3A4-Hemmern und/oder -Induktoren Vorsicht geboten.

Die gleichzeitige Anwendung anderer, das ZNS beeinflussende Arzneimittel wie andere Opioide, Sedativa, wie Benzodiazepine oder Hypnotika, Allgemeinanästhetika, Phenothiazine, Tranquilizer, Skelettmuskelrelaxantien, sedierende Antihistaminika, Gabapentinoide (Gabapentin und Pregabalin) und Alkohol kann additive dämpfende Effekte ergeben, die zu Atemdepression, Hypotonie, starker Sedierung oder Koma führen und manchmal tödlich verlaufen können (siehe Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Eine Interaktion zwischen Pethidin und Monoamino-Oxidase-Hemmern (MAO-Hemmern) ist bekannt. Die Gabe von Fentalis gleichzeitig mit MAO-Hemmern und noch bis zu zwei Wochen nach deren Absetzen ist wegen des Risikos einer verstärkten Wirkung von Fentalis kontraindiziert.

Die Verabreichung von Arzneimitteln mit einer Opioid-Antagonisten-Aktivität, z.B. von Naloxon oder von partiellen agonistisch/antagonistischen Analgetika (z.B. Buprenorphin, Nalbuphin und Pentazocin) kann die analgetische Wirkung von Fentanyl reduzieren und kann Entzugssymptome auslösen.

Ein Serotonin-Syndrom kann auftreten bei gleichzeitiger Verabreichung von Opioiden mit Monoaminoxidase-Hemmern (MAO-Hemmer) und serotonergen Wirkstoffen, wie selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern (SSRI), Serotonin-Norepinephrin- Wiederaufnahmehemmern (SNRI) und trizyklischen Antidepressiva (TCA). Zu den Symptomen eines Serotonin-Syndroms können Änderungen des Bewusstseinszustands, autonome Instabilität, neuromuskuläre Anomalien und/oder gastrointestinale Symptome gehören.

Schwangerschaft

Die Sicherheit von Fentanyl in der Schwangerschaft ist nicht geprüft worden.

In tierexperimentellen Studien zeigte der Wirkstoff eine verminderte Fertilität und erhöhte Mortalität bei den Embryonen (siehe Abschnitt «Präklinische Daten»). Das potenzielle Risiko für Menschen ist nicht bekannt.

Fentalis sollte während der Schwangerschaft nur angewendet werden, falls dies klar notwendig ist.

Die Einnahme während der Schwangerschaft kann beim Neugeborenen zu Entzugserscheinungen führen.

Fentanyl darf während der Wehen und der Geburt (einschliesslich Sectio caesarea/Kaiserschnitt) nicht angewendet werden, da Fentanyl die Plazentaschranke passiert und zu einer Atemdepression des Fetus oder des Neugeborenen führen kann.

Die längere Anwendung von Fentalis in der Schwangerschaft kann zu einem neonatalen Opioidentzugssyndrom führen, das potenziell lebensbedrohlich ist, wenn es nicht rechtzeitig erkannt und behandelt wird. Die Therapie sollte gemäss Protokollen erfolgen, die von Neonatologie-Experten entwickelt wurden. Ist der Einsatz von Opioiden bei einer Schwangeren über einen längeren Zeitraum notwendig, weisen Sie die Patientin auf das Risiko des neonatalen Opioidentzugssyndroms hin und stellen Sie sicher, dass die geeignete Behandlung gegebenenfalls zur Verfügung steht (siehe auch Rubrik «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Stillzeit

Da Fentanyl in die Muttermilch übergeht sollen Frauen, die Fentalis anwenden, nicht stillen, weil die Möglichkeit einer Sedierung und/oder Atemdepression für den Säugling besteht. Das Stillen sollte frühestens fünf Tage nach der letzten Fentanylgabe wieder aufgenommen werden.

Es liegen keine Studien zu den Auswirkungen auf die Fahrtüchtigkeit und auf das Bedienen von Maschinen vor.

Fentanyl kann aber die mentale oder physische Fähigkeit, potenziell gefährliche Aufgaben wie das Lenken von Fahrzeugen oder das Bedienen von Maschinen, beeinträchtigen. Man sollte daher den Patienten raten, keine Fahrzeuge zu lenken und keine Maschinen zu bedienen, falls sie unter Fentalis schwindlig oder schläfrig werden oder falls sie verschwommen oder doppelt sehen.

Die typischen Nebenwirkungen der Opioide sind auch für Fentalis zu erwarten. Diese nehmen mit längerer Einnahme tendenziell ab. Die ernsthaftesten mit der Anwendung von Opioiden assoziierten Nebenwirkungen sind Atemdepression (die zum Atemstillstand führen kann), Hypotension und Schock. Andere oft berichtete Ereignisse sind Nausea, Erbrechen, Konstipation, Kopfschmerzen, Somnolenz/Müdigkeit und Schwindel.

Nebenwirkungen mit anzunehmendem Zusammenhang mit der Behandlung in klinischen Studien mit Fentanyl bei Patienten und Freiwilligen sind in der untenstehenden Liste nach Organklasse und Häufigkeit aufgeführt, (sehr häufig >1/10; häufig >1/100 bis <1/10).

Psychiatrische Störungen

Häufig: Euphorie, Depression, Anorexie, Konzentrationsstörungen.

Störungen des Nervensystems

Sehr häufig: Kopfschmerzen (24%), Somnolenz (28%), Schwindel (21%).

Häufig: Vasovagale Reaktion, Parästhesien, Hypoästhesien, Hyperakusis.

Augenleiden

Häufig: Visusstörungen.

Funktionsstörungen der Gefässe

Häufig: Orthostatische Hypotension, Hitzewallungen, Flush.

Atmungsorgane (Respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen)

Häufig: Atemdepression, Rhinitis, Pharyngitis.

Gastrointestinale Störungen

Sehr häufig: Nausea (21%).

Häufig: Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen, Konstipation, Dyspepsie, Unwohlsein im Magen, Mundtrockenheit.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautgewebes

Häufig: Pruritus, Rash.

Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle

Sehr häufig: Müdigkeit (12%).

Häufig: Asthenie, Irritation an der Applikationsstelle.

Sämtliche oben erwähnten unerwünschten Wirkungen wurden von Opioid-naiven Freiwilligen, die Fentanyl erhielten, berichtet. Patienten, die bereits mit Opioiden als Erhaltungstherapie behandelt werden, berichteten nach Gabe von Fentanyl vorwiegend über Schwindel, Nausea und Erbrechen.

In klinischen Studien mit anderen Fentanyl-Produkten finden sich folgende Nebenwirkungen, die als zumindest möglicherweise in Verbindung zur Therapie stehend angesehen werden (sehr häufig >1/10; häufig >1/100 bis <1/10; gelegentlich >1/1000 bis <1/100; selten >1/10'000 bis <1/1000; sehr selten <1/10'000):

Psychiatrische Störungen

Häufig: Konfusion, Ängstlichkeit, Nervosität, Halluzinationen, abnormes Denken, abnorme Träume.

Gelegentlich: Agitation, Depersonalisation, emotionale Labilität.

Häufigkeit nicht bekannt: Abhängigkeit.

Störungen des Nervensystems

Häufig: Myoklonus, Insomnie, Geschmacksstörungen.

Gelegentlich: Tremor, Sprechstörungen, Amnesie, abnormaler Gang/Koordination, Schwindel.

Funktionsstörungen des Herzens

Gelegentlich: Bradykardie, Tachykardie, Hypertension.

Sehr selten: Arrhythmien.

Funktionsstörungen der Gefässe

Häufig: Vasodilation.

Atmungsorgane (Respiratorische, thorakale und mediastinale Funktionsstörungen)

Gelegentlich: Dyspnoe, Hypoventilation, Asthma.

Sehr selten: Apnoe, Haemoptyse.

Häufigkeit nicht bekannt: Atemdepression, zentrales Schlafapnoe-Syndrom

Gastrointestinale Störungen

Häufig: Mundulzera/Stomatitis, Funktionsstörungen der Zunge, gastrointestinaler Verschluss, Dysphagie.

Gelegentlich: Vergrössertes Abdomen, Flatulenz, Durst.

Selten: Singultus.

Häufigkeit nicht bekannt: Pankreatitis

Leber- und Gallenerkrankungen

Häufigkeit nicht bekannt: Spasmus des Sphincter Oddi.

Funktionsstörungen der Haut und des Unterhautgewebes

Sehr häufig: Schwitzen.

Funktionsstörungen der Nieren und ableitenden Harnwege

Gelegentlich: Harnretention, Wechsel in der Miktionsfrequenz.

Sehr selten: Oligurie, Spasmen der Harnblase.

Allgemeine Störungen und Reaktionen an der Applikationsstelle

Gelegentlich: Unwohlsein.

Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von grosser Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdacht einer neuen oder schwerwiegenden Nebenwirkung über das Online-Portal ElViS (Electronic Vigilance System) anzuzeigen. Informationen dazu finden Sie unter www.swissmedic.ch.

Die Symptome der Fentanyl-Überdosierung stellen eine Verstärkung seiner pharmakologischen Wirkungen dar. Die ernsthafteste Wirkung ist die Atemdepression, die zum Atemstillstand führen kann.

Zum Management einer Opioid-Überdosierung gehört das sofortige Entfernen allfälliger noch im Munde verbleibenden Fentalis-Tabletten. Dann soll der Patient physikalisch und verbal stimuliert werden, und sein Bewusstseinszustand muss erfasst werden. Die Luftwege müssen eröffnet und offen gehalten werden. Falls notwendig wird je nach den Umständen ein oropharyngealer oder ein endotrachealer Tubus eingeführt, Sauerstoff verabreicht und eine mechanische Ventilation begonnen. Eine annehmbare Körpertemperatur und parenterale Flüssigkeitszufuhr müssen gewährleistet werden.

Für die Behandlung einer versehentlichen Überdosierung bei Opiod-naiven Personen sollten Naloxon oder andere Opioid-Antagonisten je nach klinischer Indikation und in Übereinstimmung mit dessen Fachinformation verwendet werden. Eine wiederholte Gabe des Opioid-Antagonisten kann notwendig werden, falls die Atemdepression länger andauern sollte.

Bei Patienten, die schon längere Zeit Opioide erhalten, dürfen Naloxon oder andere Opioid-Antagonisten nur mit Vorsicht angewendet werden, da sonst das Risiko eines akuten Entzugssyndroms besteht. Falls eine schwere und persistierende Hypotension auftritt, sollte eine Hypovolämie in Betracht gezogen werden. Diese Situation kann durch eine genügende parenterale Flüssigkeitszufuhr beherrscht werden.

Muskelrigidität, die mit der Respiration interferiert, ist von Fentanyl und anderen Opioiden berichtet worden. In dieser Situation ist eine endotracheale Intubation, eine assistierte Beatmung und die Gabe von sowohl Opioid-Antagonisten als auch von Muskelrelaxanzien notwendig.

Bei Fentanyl-Überdosierung wurden Fälle von Cheynes-Stokes-Atmung beobachtet, insbesondere bei Patienten mit Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte.

Toxische Leukenzephalopathie wurde bei Überdosierung von Opioiden beobachtet.

ATC-Code

N02AB03

Wirkungsmechanismus

Fentanyl ist ein potentes µ-Opioid-Analgetikum mit raschem Wirkungseintritt und kurzer Wirkungsdauer.

Pharmakodynamik

Fentanyl ist ungefähr 100-mal stärker analgetisch wirksam als Morphin. Sekundäre Wirkungen von Fentanyl auf das Zentralnervensystem (ZNS), auf die Atmung und auf die Verdauung sind typisch für alle Opioid-Analgetika und werden als Klasseneffekte bezeichnet.

Die analgetische Wirkung von Fentanyl steht in Beziehung zum Blutspiegel der aktiven Substanz. Bei Opioid-naiven Personen treten erste analgetische Wirkungen ab einer Serumkonzentration von 0,3-1,2 ng/ml auf, während Blutspiegel von 10-20 ng/ml eine chirurgische Anästhesie und schwere Atemdepression verursachen. Es konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit chronischen Tumorschmerzen unter einer gleichbleibenden Erhaltungsdosis von Opioiden die Gabe von Fentanyl im Vergleich zu Placebo eine signifikante Linderung der Durchbruchschmerzen bereits 15 Minuten nach der Verabreichung induziert. Dies hat zur Folge, dass eine analgetische Rescue-Therapie signifikant seltener notwendig ist. Fentanyl löst genau wie alle anderen µ-Opioid-Rezeptor-Agonisten eine dosisabhängige Atemdepression aus. Dieses Risiko ist bei Opioid-naiven Personen höher als bei Patienten mit starken Schmerzen, die eine chronische Opioid-Therapie erhalten. Die Langzeittherapie mit Opioiden führt typischerweise zur Entwicklung einer Toleranz gegenüber ihren sekundären Wirkungen.

Opioide erhöhen generell den Tonus der glatten Muskulatur des Harntrakts. Die Nettowirkung kann aber unterschiedlich ausfallen. In einigen Fällen kann es zur Urge-Inkontinenz kommen, während in anderen Fällen die Miktion erschwert ist.

Opioide erhöhen den Tonus und vermindern die propulsiven Kontraktionen der glatten Muskulatur des Gastrointestinaltraktes. Dies führt zu einer Verlängerung der gastrointestinalen Transitzeit, was die Erklärung für den konstipierenden Effekt von Fentanyl sein könnte.

Klinische Wirksamkeit

Keine Angaben.

Allgemeine Einführung

Fentanyl ist ein äusserst lipophiles Arzneimittel das sehr rasch durch die Mundschleimhaut und etwas langsamer durch diejenige des Gastrointestinaltraktes aufgenommen wird. Oral verabreicht unterliegt Fentanyl einem ausgeprägten hepatischen und intestinalen First-Pass-Effekt. Seine Metaboliten tragen nicht zu seiner pharmakologischen Aktivität bei.

Dosislinearität

Über einen Dosisbereich von 100 bis 800 µg zeigt Fentanyl eine lineare Pharmakokinetik mit Plasmakonzentrationen, die proportional zur Dosis sind.

Absorption

Fentalis-Tabletten sind eine galenische Form von Fentanyl, die sich sublingual schnell auflöst. Die rasche Absorption von Fentanyl erfolgt in den 30 Minuten nach Verabreichung vonFentalis. Die Bioverfügbarkeit von Fentanyl ist nicht untersucht worden, sie wird aber auf ungefähr 70% geschätzt. Die mittleren maximalen Plasmakonzentrationen von Fentanyl liegen im Bereich von 0,2 bis 1,3 ng/ml (nach Verabreichung von 100 bis 800 µgFentanyl) und werden in 22,5 bis 240 Minuten erreicht.

Distribution

Ungefähr 80-85% des Fentanyls ist an Plasmaproteine gebunden, der grösste Teil an alpha 1-Glykoprotein, ein kleinerer Teil an Albumin und Lipoprotein. Das Verteilungsvolumen von Fentanyl im Steady-State beträgt 3-6 l/kg.

Metabolismus

Fentanyl wird hauptsächlich durch das humane Cytochrome-P450-Isoenzym CYP3A4 zu mehreren pharmakologisch inaktiven Metaboliten, darin eingeschlossen Norfentanyl, metabolisiert.

Elimination

Innerhalb von 72 Stunden nach der intravenösen Gabe von Fentanyl werden ungefähr 75% der Dosis vorwiegend als Metaboliten in den Urin ausgeschieden. Weniger als 10% werden unverändert renal eliminiert. Ungefähr 9% der Dosis findet man ebenfalls vorwiegend als Metaboliten in den Faeces. Die totale Plasmaclearance von Fentanyl beträgt ungefähr 0,5 l/h/kg. Nach einer Verabreichung von Fentalis beträgt die Eliminationshalbwertszeit von Fentanyl etwa 7 Stunden (Bandbreite 3-12,5 Stunden).

Kinetik spezieller Patientengruppen

Pharmakokinetik bei speziellen Patientengruppen

Eine eingeschränkte Leber- oder Nierenfunktion kann unter Umständen zu erhöhten Serumkonzentrationen führen. Ältere, kachektische Patienten oder solche in reduziertem Allgemeinzustand können eine geringere Fentanyl-Clearance aufweisen, was zu einer Verlängerung der terminalen Halbwertszeit des Wirkstoffs führen kann (siehe Abschnitte «Dosierung/Anwendung»und «Warnhinweise und Vorsichtsmassnahmen»).

Daten zur Sicherheit und zur Toxizität nach wiederholter Gabe zeigen keine zusätzlichen Gefährdungen, die nicht bereits in anderen Abschnitten dieser Fachinformation dargelegt wären. Mutagenitätstests bei Bakterien und bei Nagetieren führten zu negativen Resultaten. Wie andere Opioide zeigte Fentanyl mutagene Wirkungen in vitro bei Säugetierzellen. Ein mutagenes Risiko bei therapeutischer Anwendung erscheint unwahrscheinlich, da solche Wirkungen nur bei sehr hohen Konzentrationen induziert wurden. Zur Karzinogenität von Fentanylcitrat sind keine Daten aus tierexperimentellen Studien verfügbar.

In Studien zur Reproduktionstoxizität in Ratten traten eine verminderte Fertilität und eine erhöhte Mortalität der Embryonen auf, eine teratogene Wirkung wurde aber nicht beobachtet.

Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

Haltbarkeit

Das Arzneimittel darf nur bis zu dem auf dem Behälter mit «EXP» bezeichneten Datum verwendet werden.

Besondere Lagerungshinweise

In der Originalverpackung, vor Feuchtigkeit geschützt, nicht über 25°C lagern.

Ausser Reichweite von Kindern aufbewahren.

Patienten wird empfohlen, Fentalis an einem sicheren Ort unter Verschluss aufzubewahren.

67996 (Swissmedic)

FENTALIS subling tabl 600 mcg 30 stk, EFP 219.36, PP 268.50 [A+, SL, SB 10%]

FENTALIS subling tabl 300 mcg 30 stk, EFP 212.29, PP 260.35 [A+, SL, SB 10%]

FENTALIS subling tabl 800 mcg 30 stk, EFP 219.94, PP 269.15 [A+, SL, SB 10%]

FENTALIS subling tabl 200 mcg 30 stk, EFP 212.29, PP 260.35 [A+, SL, SB 10%]

FENTALIS subling tabl 100 mcg 30 stk, EFP 203.79, PP 250.60 [A+, SL, SB 10%]

FENTALIS subling tabl 400 mcg 30 stk, EFP 212.73, PP 260.85 [A+, SL, SB 10%]

FENTALIS subling tabl 200 mcg 10 stk, EFP 71.01, PP 98.00 [A+, SL, SB 10%]

FENTALIS subling tabl 100 mcg 10 stk, EFP 68.55, PP 95.20 [A+, SL, SB 10%]

Sandoz Pharmaceuticals AG, Risch; Domizil: Rotkreuz

Januar 2024

ATC-Code: N02AB03, N01AH01
Wirkstoff: Fentanyl
Hauptindikation: Schmerzen
sappinfo Monographie

Applikationsart	TMD Trim 1	TMD Trim 2	TMD Trim 3	Peripartale Dosierung
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